التماس إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لإعادة النظر لعام ٢٠٢٥ - حظر حشوات الأسنان الملغمة بالزئبق

يقدم الملتمسون المدرجون أدناه هذا الالتماس لإعادة النظر وفقًا لـ 21 CFR § 10.33، ويطلبون بموجب هذا من إدارة الغذاء والدواء حظر استخدام حشوات الزئبق المغلفة رسميًا كمواد ترميمية للأسنان، أو إعادة تصنيف حشوات الملغم السنية من الفئة الثانية إلى الفئة الثالثة.

أ. مقدمو الالتماس:

الأكاديمية الدولية لطب الفم والسموم ("IAOMT")
شركة حلول الزئبق لحشوات الأسنان (DAMS INC)

عريضة المواطن

يقدم الموقع أدناه هذه العريضة لإعادة النظر في قرار

مفوض الغذاء والدواء في الملف رقم ________________.

أ. الإجراء المطلوب:

تتعلق هذه العريضة بكبسولات الزئبق المستخدمة في طب الأسنان (المشار إليها فيما يلي باسم "حشوات الزئبق" أو "حشوات الأسنان الملغمة"). ويُطلب بموجب هذا من مفوض إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) اتخاذ الإجراءات التالية بشأن حشوات الزئبق:

1. حظر استخدام حشوات الزئبق المغلفة رسميًا كمواد ترميمية للأسنان وفقًا للمادة 516 من تعديلات الأجهزة الطبية لعام 1976 (21 USC § 360f) و21C.FR 895. يشكل خطر المرض أو الإصابة المرتبط باستخدام الزئبق في طب الأسنان خطرًا غير معقول ومباشرًا وجوهريًا على صحة الأشخاص الذين يستخدمونها، وكذلك الأشخاص الذين يضعونها (أي العاملين في مجال طب الأسنان).

2. بدلاً من ذلك، ضع حشوات الزئبق المغلفة في الفئة الثالثة وفقًا للقسم 513 (3) من القانون (21 USC § 360c (e)) و21 CFR 860 واطلب دليلاً صارمًا على السلامة والفعالية.

٣. إذا قررت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) تصنيف حشوات الزئبق المُغلّفة ضمن الفئة الثالثة، فعليها وضع قيود (وليس ضوابط أو توصيات خاصة) على استخدام هذه المادة لدى الأطفال من عمر ٠ إلى ١٩ عامًا، والنساء في سن الإنجاب، والأشخاص الذين يعانون من ضعف في وظائف الكلى والجهاز المناعي والجهاز العصبي، والأشخاص الذين يعانون من فرط الحساسية للزئبق، والأشخاص الذين تظهر نتائج فحصهم إيجابية لبروتين أبوليبوبروتين E3 أو أكسيداز الكوبروبورفيرينوجين (CPOX0)، وغيرهم من الفئات السكانية المعرضة للخطر كما هو موضح هنا. لا يمكن لـ "ضوابط الفئة الثانية" ولا "ضوابط الفئة الخاصة" ضمان سلامة معقول لجميع فئات سكاننا. لا يمكن تحقيق ضمان سلامة معقول إلا بإلغاء استخدام ملغم الأسنان أو تصنيفه ضمن الفئة الثالثة. ومع ذلك، نظراً لأن 15% فقط من الأميركيين لا يندرجون ضمن فئات المخاطر المذكورة أعلاه، إن حظر استخدامه هو الحل الحقيقي الوحيد (يرى الملحق الأول).

ب. الخلفية:

أكثر من 122 مليون أمريكي، أي ما يقرب من ثلث السكان، لديهم حشوات ملغم الزئبق،^[1] مع وضع ملايين أخرى سنويًا. الأكثر تضررًا هم ذوو الدخل المحدود الذين يعتمدون على المساعدات الحكومية، بمن فيهم كبار السن وأفراد الخدمة العسكرية والمحاربون القدامى. بمواصلة السماح باستخدام الملغم ودعمه، نُجبر هذه الفئات الضعيفة على تلقي الخيار الأرخص والأكثر ضررًا، دون أي خيار آخر.

للحد من التعرض للزئبق، يجب على الولايات المتحدة الأمريكية التوقف عن استخدام حشوات الأسنان الملغمية وتعويض البدائل الخالية منها فقط. يبلغ التعرض للزئبق أعلى مستوياته أثناء التركيب والإزالة، ولكن حتى بعد التركيب، ينبعث من الملغم بخار الزئبق باستمرار، خاصةً أثناء الأكل أو المضغ أو تنظيف الأسنان بالفرشاة. وغالبًا ما يتم تجاهل هذا الأمر، ولكن من المهم ذكره، حيث ينبعث الزئبق أيضًا بمعدلات أعلى عند تشقق حشوات الملغم، وهو أمر غالبًا ما يمر دون أن يُلاحظ. هذا التعرض يضر بصحة الإنسان، كما أشارت إليه... اتفاقية ميناماتا. الملحق الأول تسلط الضوء على الدراسات الحديثة التي تربط التعرض المزمن للزئبق من حشوات الملغم بمشاكل صحية خطيرة.

إن حظر حشوات الملغم لن يعالج المخاطر الصحية المرتبطة بها فحسب، بل سيُحسّن أيضًا نتائج علاج الأسنان ويُخفّض التكاليف على المدى الطويل. يتطلب الملغم إزالة بنية السن السليمة ويُضعف الأسنان، مما يؤدي غالبًا إلى تشققها، أو علاج جذورها، أو خلعها.^[2] يرى التذييل الثاني للحصول على خطوط متعددة من الأدلة التي تظهر بوضوح أن حشوات الراتنج المركبة، المصنوعة من مسحوق الكوارتز أو السيليكون في مصفوفة الراتنج، هي خيار أفضل.

سيساهم حظر استخدام الملغم في حماية البيئة. ينبعث حوالي 2,220 طنًا متريًا من الزئبق سنويًا نتيجةً للأنشطة البشرية.^[3] مع مساهمة ملغم الأسنان من خلال الهواء (حرق الجثث، انبعاثات العيادات)، والماء (مياه الصرف الصحي)، والتربة (مكبات النفايات، الدفن). وإدراكًا منها لهذا التهديد، أصدرت وكالة حماية البيئة الأمريكية (EPA) قاعدةً من 94 صفحة تُلزم عيادات الأسنان التي تستخدم ملغم الأسنان بتركيب أجهزة فصل.^[4] ومع ذلك، لا يلتزم سوى 40% منها. تمنع هذه الفواصل الزئبق من دخول شبكات الصرف الصحي البلدية، حيث تُعدّ عيادات الأسنان المصدر الرئيسي للزئبق.^[5] إطلاق ما يصل إلى 5.1 طن سنويًا.^[6] على الرغم من أن شرط تركيب فواصل الملغم دخل حيز التنفيذ في يوليو 2020، إلا أن التنفيذ غير كافٍ. لا يحتاج أطباء الأسنان إلا إلى تقديم تقرير امتثال لمرة واحدة (انظر التذييل الثالثبدون مراقبة مستمرة، ما يعني أن 60% من أطباء الأسنان الذين لا يستخدمون الفواصل لا يواجهون أي عواقب. حتى عند تركيبها، لا تضمن الفواصل وحدها التحكم في الزئبق: فقد وجدت دراسة أجريت على 12 عيادة أن الصيانة السليمة لفواصل الملغم قللت بشكل ملحوظ من انبعاثات الزئبق، من 84 إلى 6 غرامات لكل كرسي.^[7] تذكر وكالة حماية البيئة أن "إزالة الزئبق عندما يكون في شكل مركّز وسهل الإدارة في ملغم الأسنان، قبل أن يصبح مخففًا ويصعب إزالته ومكلفًا، هي خطوة منطقية لمنع إطلاق الزئبق في البيئة حيث يمكن أن يصبح خطرًا على البشر".^[8] لكن هل هذا صحيح؟ ألا يُنصح بفرض استخدام مواد بديلة وحظر استخدام حشوات ملغم الزئبق التي تعود إلى حقبة الحرب الأهلية الأمريكية تمامًا؟

ج. التاريخ:

ومن المهم أن ندرس الإخفاقات القانونية والتنظيمية التي أدت إلى عقود من التراخي في التعامل مع مسألة ملغمات الأسنان والحاجة الملحة إلى فرض حظر على مستوى البلاد.

تُستخدم ترميمات الملغم منذ أكثر من 150 عامًا. ونظرًا لاستخدامها طويل الأمد، حظي الملغم السني بمعاملة "الإعفاء" من الضرائب، بحيث لم يخضع لمتطلبات الاختبار قبل التسويق.

في عام ١٩٧٦، كلّف الكونجرس إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) باستكمال تصنيف حشوات الملغم السنية. وفي عام ٢٠٠٩، وتحت ضغط دعاوى قضائية رفعها مواطنون، استكملت الإدارة التصنيف وقررت أن الملغم غير ضار بأي شخص فوق سن السادسة. واستغرق استكمال التصنيف ٣٣ عامًا. ومع ذلك، كان تحديد التصنيف معيبًا بشدة لأنه تجاهل النطاق الكامل للتعرضات بين الأفراد ولم يأخذ في الاعتبار وزن الجسم. بمعنى آخر، عومل طفل وزنه ٤٠ رطلاً في التحليل بنفس الطريقة تمامًا التي عومل بها رجل يبلغ وزنه ٢٠٠ رطل ويبلغ من العمر ٦٠ عامًا. كما استبعد التحليل جميع الأطفال دون سن السادسة. ولم يأخذ في الاعتبار أيضًا حجم حشوة الملغم، وهو متغير حاسم. وقد أثار المواطنون المعنيون جدلًا حول هذه القضايا، مما أجبر إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على تشكيل لجنة خبراء لإعادة النظر في تقييم المخاطر. وسيُناقش هذا بمزيد من التفصيل أدناه.

في 4 أغسطس/آب 2009، أصدرت هيئة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) قرارًا لأول مرة بتصنيف حشوات ملغم الأسنان ضمن الفئة الثانية من الهيئة. بالنيابة عن الجمعية الأمريكية لأطباء الأسنان (IAOMT) ومقدمي الالتماسات الآخرين، واستجابةً لهذا القرار، أعددتُ أنا، جيمس لوف، المحامي، التماسًا مواطنًا إلى هيئة الغذاء والدواء الأمريكية (رقم ملف التماس المواطن: FDA-2009-P-0357، 25 يوليو/تموز 2009) طالبًا فيه بإعفاء إداري، شمل ما يلي: وقف استخدام حشوات ملغم الزئبق لدى الفئات التالية من الأشخاص: الأطفال الصغار، والنساء، وخاصةً النساء في سن الإنجاب، والمرضى الذين يعانون من ضعف في وظائف الكلى والجهاز المناعي والجهاز العصبي، والأشخاص الذين يعانون من فرط الحساسية للزئبق، والأشخاص الذين تظهر نتائج فحصهم إيجابية لبروتين أبوليبوبروتين E4 أو أكسيداز الكوبروبرفيرينوجين (CPOX4)، وغيرهم من الفئات السكانية الفرعية المعرضة للإصابة المذكورة في الالتماس. جادلتُ بأنه "لا ضوابط الفئة الثانية ولا الضوابط الخاصة [يمكن] أن تُحقق ضمانًا معقولًا للسلامة لجميع قطاعات سكاننا. لا يمكن تحقيق ضمان معقول للسلامة إلا بإلغاء استخدام ملغم الأسنان أو تصنيفه ضمن الفئة الثالثة." [قدّمت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ردًا مؤقتًا على هذه العريضة في 21 يناير/كانون الثاني 2010، دون أي قيمة جوهرية.]

استجابةً لهذه الالتماسات وغيرها، عقدت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) جلسات استماع أمام لجنة استشارية علمية في ديسمبر 2010. وكلّفت الهيئة فريقًا من الخبراء بدراسة التعرض للزئبق والمخاطر المرتبطة باستخدام ملغم الأسنان. وباستخدام أكثر المقاييس تحفظًا، خلصت الدراسة إلى أن أكثر من 67 مليون أمريكي يتجاوزون الجرعة القصوى، التي تُعتبر آمنة، والتي حددتها وكالة حماية البيئة الأمريكية (EPA).^{^[9]} استُخدمت النتائج كمحور رئيسي في مراجعة لجنة خبراء إدارة الغذاء والدواء الأمريكية. وصرح كبير العلماء، الدكتور ريتشاردسون، قائلاً: "إن نسبة السكان الأمريكيين المتوقع أن يتجاوزوا الجرعة الآمنة القصوى لبخار الزئبق التي حددتها وكالة حماية البيئة الأمريكية بسبب ملغم الأسنان كبيرة، ولن تدعمها أو تسمح بها اللوائح التنظيمية لمصادر التعرض الأخرى". وقد كلفت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية نفسها الدكتور ريتشاردسون بإصدار اللوائح، لكنها اختارت عدم اتخاذ أي إجراء.

بصفتي مؤلفًا لثلاث عرائض ومحاميًا عن الجمعية الدولية لطب الأجهزة الطبية (IAOMT)، مُنحتُ وقتًا كافيًا لمخاطبة هذه اللجنة الاستشارية العلمية، التي خُصصت في معظمها لعلماء مُلِمّين بالموضوع. وفي ختام هذه الجلسات، أكد الدكتور جيفري شورين، رئيس مركز الأجهزة والصحة الإشعاعية التابع لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA)، للحاضرين أن قرار إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بشأن هذه العرائض سيصدر قبل نهاية عام ٢٠١١.

لم يُقدّم ردّ من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) بنهاية عام ٢٠١١. وبحلول عام ٢٠١٤، فقد المعنيون بعرائض إدارة الغذاء والدواء الأمريكية وجلسات الاستماع التي تلتها الأمل في تلقي أي رد. وعلمنا أن اللجنة الاستشارية العلمية نصحت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) بشكل خاص، والتي أصدرت تقريرًا مؤرخًا بـ "XX يناير ٢٠١٢"، "بالنظر في التحذيرات من استخدام ملغم الأسنان لدى النساء الحوامل والأطفال الصغار، ومن يعانون من خلل في وظائف الكلى أو ضعف في الجهاز العصبي أو حساسية تجاه الزئبق ومكونات أخرى في حشوات ملغم الأسنان". كما ذكرت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في ذلك التقرير: "ومع ذلك، يمكن أيضًا استخدام مواد بديلة، مثل الراتنجات المركبة، التي لا تحتوي على الزئبق، لملء التجاويف". وتعتقد إدارة الغذاء والدواء أن هذه المواد البديلة يمكن تقديمها على أفضل وجه كخط أول من الرعاية الترميمية مع تقليل استخدام الملغم. (انظر التذييل الثاني)

أشار مسؤولون في إدارة الغذاء والدواء بهدوء إلى أن وكالتها الأم، وزارة الصحة والخدمات الإنسانية، قد قتلت بشكل سري سيطرة إدارة الغذاء والدواء على هذه القضية.

وقد وصفت صحيفة McClatchy DC News المعترف بها على المستوى الوطني الأنشطة المذكورة أعلاه بالتفصيل، وأدرجت التقرير المكبوت في 21 يوليو/تموز 2015 (الملاحق الرابعة و Vكان المراسل، جريج جوردون، على علم ببلاغات اللجنة الاستشارية العلمية بشأن السلامة المُرسلة إلى إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، وعلى علم بقرار وزارة الصحة والخدمات الإنسانية إخفاء هذه البلاغات. صرّح السيد جوردون قائلاً: "إنّ الاقتراح ورفضه سرًا، بعد تحليل التكاليف والفوائد الذي أجراه مسؤولون في وزارة الصحة والخدمات الإنسانية، وضع إدارة أوباما في موقف حرج، إذ أخفت لأكثر من ثلاث سنوات بلاغًا بشأن السلامة، قد يؤثر على ملايين الأمريكيين".

بالنيابة عن IAOMT وآخرين، حصلتُ على أمر قضائي يلزم إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) بالرد على الالتماس. رفعتُ دعوى قضائية في مارس 2014 في المحكمة الجزئية الأمريكية لمقاطعة كولومبيا سعياً لإلزامها بالرد. بعد ذلك بوقت قصير، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على إعداد رد. رفض الرد، المؤرخ 27 يناير 2015، والذي قدمته ووقعته ليزلي كوكس، المفوضة المساعدة للسياسات، الالتماس. رفضت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) تقييد استخدام ملغم الأسنان بأي طريقة مجدية، وفشلت في تصنيف حشوات الزئبق ضمن الفئة الثالثة، وفشلت في توفير معلومات مفيدة وذات صلة للجمهور حتى يتمكن مرضى الأسنان من اتخاذ قرارات مستنيرة حقًا. علاوة على ذلك، لم تقيد استخدام ملغم الأسنان في أي من الفئات السكانية الفرعية المعرضة للخطر التي حددتها اللجنة الاستشارية العلمية لعام 2010. ركز الرد على انتقاد غير صحيح للعلم الذي تم تقديمه في الالتماس، واستشهد بشكل غير صحيح وغير كامل بدراسات علمية لدعم موقف إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، وأظهر معرفة ضئيلة بأهمية تقييم المخاطر.

في الواقع، ذكرت السيدة كوكس في الصفحة 1، "إن السؤال المحوري في تقييم مخاطر ملغم الأسنان هو ما إذا كانت مستويات بخار الزئبق المنبعثة من ملغم الأسنان ضارة أو مرتبطة بتأثيرات صحية سلبية، وإذا كان الأمر كذلك، فإلى أي مدى". (انظر الملحق السادس، استجابة إدارة الغذاء والدواء الملحق السابع (قبول إدارة الغذاء والدواء الأمريكية) وحيث إنه من المعروف أن الزئبق العنصري، وهو نوع الزئبق الذي "يُطلق" من حشوات الملغم على مدار الساعة، يُعدّ سمًا عصبيًا، ولذلك، فقد حددت وكالة حماية البيئة الأمريكية (EPA) والجمعية الأمريكية لأبحاث طب الأسنان (ASTDR) حدودًا مرجعية موصى بها يمكن تجاوزها بسهولة لدى الأشخاص الذين يستخدمون حشوات الملغم (سنناقشها بالتفصيل لاحقًا)، وهذا هو "السؤال المحوري" - هل يتجاوز الأمريكيون الذين يستخدمون حشوات الملغم هذه الحدود يوميًا، مما قد يؤدي إلى سنوات من التعرض لهذا السم العصبي؟ إن وزن الأدلة كبير، كما سيتم عرضه. ومع ذلك، فإن توقع إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بضرورة إجراء تجارب عشوائية محكومة مستقبلية تُظهر دليلًا قاطعًا هو توقع غير مدروس، لأن مثل هذه التجارب ستكون غير أخلاقية، ولم يتم تمويل هذا النوع من الدراسات من قبل الحكومة الفيدرالية. ولكن فرص التمويل غير موجودة*، حتى مع التصريحات المتكررة الصادرة عن إدارة الغذاء والدواء في رد ليزلي كوكس بأن "المعلومات السريرية المتاحة بشأن النتائج الصحية على المدى الطويل فيما يتصل بالاستبيانات غير متوفرة على الإطلاق" وأن "هناك حاجة إلى مزيد من الدراسة".

صرحت ليزلي كوكس، من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، في ردها الصادر عام ٢٠١٥، بخصوص حشوات الملغم: "إنها ذات نطاق تطبيقي واسع في الحالات السريرية، وسهلة الاستخدام، وغير حساسة نسبيًا لاختلافات تقنية الاستخدام والظروف الفموية. كما أنها تتميز بقوة عالية ومتانة وسلامة هامشية، وهي سمات قد تساعد في منع تكرار التسوس". وإن كانت هذه التصريحات صحيحة، فإنها لم تعد صحيحة، فهناك أدلة كثيرة تُظهر بوضوح تفوق الحشوات المركبة على الملغم. انظر التذييل الثاني.

ليزلي كوكس، من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، تستعرض الدراسة الأصلية التي أُجريت في مستشفى كاسا بيا للأطفال، والتي تعرضت لانتقادات شديدة باعتبارها الدراسة التي استندت إليها إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في وضع قواعدها النهائية بشأن سلامة استخدام الملغم لدى الأطفال. انظر الملحق الثامن لملخص الانتقادات والنتائج الجديدة المتعلقة بدراسة كاسا بيا. إنها تُشوّه الحقائق العلمية، وتُقلّل من شأن أوجه القصور في العلم الداعم لموقف إدارة الغذاء والدواء، وتُقدّم استنتاجاتٍ غير منطقية، مثل هذه الاستنتاجات عند وصف دراسة باريغارد وآخرين لعام ٢٠٠٨: "في تجربة نيو إنجلاند،^[10] خضعت مجموعات من الأطفال لتركيبات أسنان ملغمية أو مركبة في أعمار تتراوح بين 6 و8 سنوات، وتمت متابعتهم لمدة 5 سنوات. أظهرت النتائج أنه على الرغم من أن مستويات البول الزلالي الدقيق [وهو مؤشر حيوي لإصابة كبيبات الكلى] كانت أعلى في مجموعة العلاج بالملغم، إلا أن مستويات ثلاثة مؤشرات حيوية أخرى لإصابة الكلى لم تكن مختلفة بين مجموعتي العلاج بالملغم والتركيبات المركبة. هل نتجاهل ببساطة ارتفاع مؤشر حيوي لإصابة الكلى لدى الأطفال الذين عولجوا بالملغم لمجرد عدم ارتفاع المؤشرات الحيوية الأخرى؟

صرحت ليزلي كوكس، من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، مرارًا وتكرارًا في ردها عام ٢٠١٥ أن "إدارة الغذاء والدواء تعتقد أيضًا أنه على الرغم من أن مرضى الملغم الذين لديهم العديد من الأسطح المملوءة بالملغم قد يتعرضون لجرعات يومية من بخار الزئبق تتجاوز حدود التعرض المسموح بها، فإن هذا وحده لا يشير بالضرورة إلى حدوث آثار صحية ضارة من ملغم الأسنان". توضح هذه الأنواع من التصريحات بوضوح أن ليزلي كوكس وإدارة الغذاء والدواء الأمريكية يختارون تجاهل جوهر سبب إنشاء حدود التعرض المسموح بها، وأسباب أهميتها، وضرورة اتباعها. على سبيل المثال، في نظام معلومات المخاطر المتكامل (IRIS) التابع لوكالة حماية البيئة الأمريكية، تحت الزئبق، العنصري؛ CASRN 2015-7439-97، يمكن الاطلاع على المعلومات التالية التي تشرح سبب وكيفية استنباط هذه الحدود: "يعتمد التركيز المرجعي للاستنشاق (RfC) على افتراض وجود حدود لتأثيرات سامة معينة، مثل نخر الخلايا. يأخذ التركيز المرجعي للاستنشاق في الاعتبار التأثيرات السامة لكل من الجهاز التنفسي (مدخل الجهاز التنفسي) والتأثيرات الطرفية للجهاز التنفسي (التأثيرات خارج الجهاز التنفسي). ويُعبَّر عنه بوحدات ملغم/م³.³بشكل عام، يُعدّ تقييم الجرعة المرجعية (RfC) تقديرًا (مع عدم يقين قد يصل إلى مرتبة من حيث الحجم) لتعرض يومي للاستنشاق من قِبل السكان (بما في ذلك الفئات الفرعية الحساسة)، والذي يُرجّح أن يكون خاليًا من خطر ملحوظ للآثار الضارة خلال الحياة. وقد استُنتجت تقديرات الجرعة المرجعية للاستنشاق وفقًا للطرق المؤقتة لتطوير جرعات الاستنشاق المرجعية (EPA/600/8-88/066F، أغسطس 1989)، ثم وفقًا لطرق اشتقاق التركيزات المرجعية للاستنشاق وتطبيق قياس جرعات الاستنشاق (EPA/600/8-90/066F، أكتوبر 1994). وقد استُنتج هذا التقييم الدولي للزئبق، وهو مدعوم بعدد من الدراسات العلمية.^[11] - كل هذا، اختارت إدارة الغذاء والدواء تجاهله.

في مايو 2019، طلبت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية آراء الجمهور الأمريكي حول الأجهزة الطبية، بما فيها حشوات الملغم، لإثراء عملية اتخاذ القرارات التنظيمية. من بين 278 تعليقًا تلقتها إدارة الغذاء والدواء الأمريكية حول الأجهزة الطبية، كان 244 منها يتعلق بحشوات الملغم. لم يُؤيد أيٌّ منها استخدام الملغم، بل طالب معظمها بحظره أو قدّم أسبابًا لفرضه. تحدّثت التعليقات عن تجارب شخصية مع حشوات الملغم، وعن أمراضهم، وعن سنوات من حياتهم، وأحيانًا حياتهم بأكملها، دُمّرت بسبب أمراض ناجمة عن حشوات الملغم.^{^[12]}

في نوفمبر 2019، تم عقد اجتماع آخر لإدارة الغذاء والدواء، وكان الهدف منه تقديم المشورة لإدارة الغذاء والدواء بشأن القضايا العلمية المتعلقة بالغرسات المعدنية.^{^[13]} خُصص يوم كامل من الاجتماع الذي استمر يومين لمناقشة حشوات الأسنان الملغمية. وقبل الاجتماع، أعدت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) وثيقةً من 186 صفحة، مخصصةً لحشوات الأسنان الملغمية، لنفسها وللجنة الخبراء بعنوان: الأدلة الوبائية حول الآثار الصحية الضارة المبلغ عنها فيما يتعلق بالزئبق من ملغم الأسنان: دراسة منهجية (2010 - حتى الآن)عرضت الوثيقة الدراسات التي أُجريت منذ اجتماع إدارة الغذاء والدواء الأمريكية عام ٢٠٠٩، واستنتاجاتها بشأنها. ومن المثير للاهتمام أن الوثيقة لم تتضمن دراسة تُظهر وجود صلة مُقلقة بين الوفاة في الفترة المحيطة بالولادة والتعرض لملغم الأسنان أثناء الحمل.^{^[14]} (انظر الملحق العاشر(إغفالات إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لهذا الإغفال وغيره). قارنت دراسة أخرى، حُذفت من الوثيقة، الحالة الصحية لـ 600 طبيب أسنان بمجموعة من غير أطباء الأسنان، مع مراعاة متغيرات مهمة. أُجريت المقارنة من خلال الوصول إلى استخدامهم للصيدليات. وجدت الدراسة أن أطباء الأسنان تناولوا أدوية أكثر بكثير من غير أطباء الأسنان، للعديد من الأمراض، بما في ذلك الأمراض العصبية وأمراض القلب والأوعية الدموية. يتضمن الملحق الحادي عشر وصفًا كاملاً لهذه الدراسة وغيرها من الدراسات الوبائية التي أُجريت منذ عام 2019.

في الملخص التنفيذي لتقرير عام ٢٠١٩، خلصت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية إلى أن "... الأدلة الحالية غير كافية لدعم وجود علاقة سببية بين الزئبق الناتج عن ملغم الأسنان والآثار الصحية الضارة المبلغ عنها. وهذا يتوافق مع تقييمات منظمات علمية أخرى، مثل تقرير SCENIHR الأخير (٢٠١٥، الاتحاد الأوروبي) الذي خلص إلى أن ملغم الأسنان لا يشكل خطرًا صحيًا على عامة السكان...". هذا التقييم الصادر عن SCENIHR، والذي استشهدت به إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، لم يعد صحيحًا (انظر الملحق الثاني عشر). وبالتالي، يجب على إدارة الغذاء والدواء أن تأخذ بعين الاعتبار وتحترم حقيقة أن SCENIHR تعترف الآن بمخاطر الزئبق وحشوات الملغم المحظورة في جميع أنحاء الاتحاد الأوروبي والعديد من البلدان الأخرى (انظر الملحق الثالث عشر).

تم استلام أربعمائة وثلاثة وستين تعليقًا عامًا قبل اجتماع إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في نوفمبر 2019؛ قدّم العديد منها علماء، والعديد منها أشخاص يعانون من سمية الزئبق. حضر الاجتماع أفراد وأعضاء من جماعات المصالح الخاصة وتحدثوا. ناشدت معظم التعليقات المتعلقة بالملغم، وجميع المتحدثين في هذا المجال، باستثناء ممثل جمعية طب الأسنان الأمريكية (ADA)، بوضع ضوابط على استخدام الملغم. وبغض النظر عن الوثيقة المكونة من 186 صفحة، والتي أوضحت أن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لن تتراجع عن موقفها السابق بشأن الملغم، اتفق معظم أعضاء لجنة الخبراء بنهاية الاجتماع على أن حشوات الملغم الزئبقية قد بلغت ذروتها. وصرح أحد أعضاء اللجنة، الدكتور جيسون كونور، قائلاً: لو طُرح منتجٌ في السوق اليوم، وكان مصنوعًا من مادة شديدة السمية بنسبة 50%، وكان من المقرر استخدامه في الغالب في الفئات المحرومة، لما عقدنا اجتماعًا. ولن توافق عليه إدارة الغذاء والدواء الأمريكية.

كان الإجماع العام للجنة الخبراء هو المضي قدمًا في وضع شكل من أشكال التنظيم للملغم. تجاهل رئيس هيئة الغذاء والدواء الأمريكية، الدكتور راج راو، هذا الأمر. في الواقع، من بين العديد من تعليقاته التي أشار فيها إلى عدم وجود أدلة كافية للقول بأن الملغم غير آمن (وهو ما طعن فيه أعضاء اللجنة)، ذكر أنه "[ربما] يمكن إعادة النظر في إعلانات هيئة الغذاء والدواء الأمريكية بشأن مستويات الزئبق في الأسماك لتكون إعلانًا أشمل للآثار المحتملة الكلية للزئبق من الأسماك، ومن ملغم الأسنان، ومن البيئة بشكل عام. قد يكون هذا أمرًا جديرًا بالدراسة". لم يعد رابط البث المرئي للاجتماع متاحًا للعامة، ولكن من المؤكد أن هيئة الغذاء والدواء الأمريكية لديها إمكانية الوصول إليه في أرشيفها. يمكن الاطلاع على بيان الدكتور راو في اليوم الثاني، الساعة 2:6.

لماذا تُكلف إدارة الغذاء والدواء الأمريكية نفسها عناء عقد هذا الاجتماع المهم ودعوة خبراء مرموقين للمشاركة في اللجنة إذا كانت ستُحافظ على موقفها الأصلي؟ ربما كان الدافع وراء عقد اجتماع إدارة الغذاء والدواء الأمريكية هو الاجتماع الثالث لاتفاقية ميناماتا بشأن الزئبق، والذي كان من المقرر عقده بعد أقل من أسبوعين من اجتماع إدارة الغذاء والدواء الأمريكية. كان أحد أهداف اجتماع اتفاقية ميناماتا النظر في إمكانية مراجعة خطة التخفيض التدريجي العالمي المُتفق عليها سابقًا لاستخدام الملغم، وصولًا إلى التخلص التدريجي الكامل منه.

لا شك أن اجتماع اتفاقية ميناماتا دفع جمعية طب الأسنان الأمريكية (ADA) إلى إصدار تعليقها الذي نُشر قبل شهر. ويتمثل جوهر تعليق الجمعية، المنشور في أكتوبر/تشرين الأول 2019، في أن حظر استخدام الملغم يُعدّ فكرة سيئة للغاية.^{^[15]} من بين الأسباب العديدة التي ذُكرت لاعتبار التخلص التدريجي "سابقًا لأوانه وعكسيًا"، يذكر المؤلفون أن "البدائل الأفضل [لحشوات الملغم] لم تصل إلى القطاع العام". وهذا تصريح خاطئ (انظر التذييل الثانييُلمّح المؤلفون أيضًا إلى أن تركيب الحشوات المركبة صعبٌ جدًا على أطباء الأسنان. إذا كان هذا صحيحًا، دون إجبار، فلماذا توقف أكثر من 50% من أطباء الأسنان الأمريكيين عن استخدام الحشوات الملغمة؟ وفقًا لدراسة استقصائية أُجريت على مدى عشر سنوات منذ فترة، وعلى الرغم من أن الأمر يختلف من ولاية إلى أخرى، فإن أكثر من نصف أطباء الأسنان في الولايات المتحدة لا يقومون بتركيب حشوات الملغم.^{^[16]} كما يختلف الأمر باختلاف المنطقة، حيث يستخدم أطباء الأسنان في المناطق الريفية أكبر عدد من الحشوات، بينما يستخدمها أطباء الأسنان في الضواحي أقل عدد. وقد أكدت دراسة حديثة هذه النتائج.^{^[17]} إذا كان ما يقرب من نصف أطباء الأسنان في الولايات المتحدة لا يقومون بتركيب الملغم، وهو البديل الأرخص والأسهل في التركيب ويؤدي إلى ربح أكبر لطبيب الأسنان، فما الذي يعرفونه ويختار النصف الآخر تجاهله؟ هل نفترض أن لديهم مهارةً أكبر من 50% ممن لا يزالون يستخدمونه؟ هل نفترض أن أطباء الأسنان الأوروبيين أكثر مهارةً من أطباء الأسنان الأمريكيين؟ لأن ملغم الأسنان محظور في جميع دول الاتحاد الأوروبي والعديد من الدول الأخرى (انظر الملحق الثالث عشرعلى الأرجح، أي شخص يقرأ هذه الوثيقة سيذهب إلى طبيب أسنان لا يستخدم الملغم. في النهاية، ألا نريد ذلك للجميع؟

وأخيرًا، في 24 سبتمبر 2020، أصدرت إدارة الغذاء والدواء نشر "التوصيات" على موقعه الإلكتروني يُنصح بعدم استخدام مواد ترميم الملغم الزئبقي لدى فئات معينة من الأشخاص الذين قد يكونون أكثر عرضة لخطر الآثار الصحية الضارة المحتملة الناتجة عن التعرض للزئبق من الملغم. وتشمل هذه الفئات:

النساء الحوامل وأجنتهن النامية؛
النساء اللواتي يخططن للحمل؛
- النساء المرضعات وأطفالهن حديثي الولادة والرضع؛
الأطفال، وخاصة أولئك الذين تقل أعمارهم عن ست سنوات؛
الأشخاص الذين يعانون من أمراض عصبية سابقة؛
الأشخاص الذين يعانون من ضعف وظائف الكلى؛ و
الأشخاص الذين لديهم حساسية معروفة (حساسية) تجاه الزئبق أو غيره من مكونات ملغم الأسنان.

لاحظ أن الفئات الفرعية المعرضة للإصابة الموصوفة متطابقة تقريبًا مع الفئات الفرعية التي وصفها الفريق الاستشاري العلمي لعام 2010 ومتشابهة جدًا مع الفئات الفرعية التي طلبت حمايتها في التماسي لعام 2009. لاحظ أن الملحق الرابع عشر يوضح أن 85% من مواطني الولايات المتحدة، أو 295,205,000 مليون شخص يندرجون ضمن هذه الفئات وهم معرضون للخطر، وفقًا لإدارة الغذاء والدواء، من حشوات الملغم.

بعد إعلان إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) موقفها الجديد بشأن حشوات الملغم، أصدرت كلٌّ من الجمعية الدولية لأطباء الأسنان (IAOMT) والجمعية الأمريكية لأطباء الأسنان (ADA) بيانات صحفية تعكس مواقفهما بشأن موقف إدارة الغذاء والدواء الحالي بشأن حشوات الملغم. وواصلت الجمعية الدولية لأطباء الأسنان (IAOMT) الدعوة إلى وقف استخدام هذه المادة. وأكدت الجمعية الأمريكية لأطباء الأسنان (ADA) أنه "لم يُستشهد بأي دليل علمي جديد ضمن توصية إدارة الغذاء والدواء الأمريكية". ورغم أن هذا قد يكون صحيحًا، إلا أن الجمعية الأمريكية لأطباء الأسنان (ADA) لا يبدو أنها تفهم التاريخ الكامل لتنظيم إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لهذه المادة. وكما هو موضح أعلاه، حددت اللجنة الاستشارية العلمية لعام 2010 الفئات السكانية الفرعية التي تحتاج إلى الحماية بالاعتماد على الأبحاث العلمية المنشورة. قبل لم تكن هناك حاجةٌ إلى استنباط علمٍ جديدٍ لتبرير تغيير موقف إدارة الغذاء والدواء؛ فهو موجودٌ بالفعل. ويبقى أن نعرف لماذا اختارت إدارة الغذاء والدواء في عام ٢٠٢٠ تبني منصب اللجنة الاستشارية العلمية الذي مضى عليه عشر سنوات.

وبغض النظر عن التاريخ الذي يشهد على التهرب من واجبهم في حماية المواطنين الأميركيين، فإننا نأمل أن تفي إدارة الغذاء والدواء بوعدها، الذي أكدته السيدة كوكس من جديد "... بأن الوكالة ستواصل تقييم الأدبيات المتعلقة بملغم الأسنان وأي معلومات جديدة أخرى تتلقاها في ضوء توصيات اللجنة لعام 2010، وستتخذ إجراءات أخرى بشأن ملغم الأسنان حسب الضرورة".

بالإضافة إلى العلم الذي تم تقديمه في عريضة عام 2009، والذي تم انتقاده سابقًا من قبل إدارة الغذاء والدواء من خلال رد ليزلي كوكس، فقد قمنا هنا بتضمين الملحق الأول أكثر من 150 دراسة حديثة توضح بوضوح آثار ملغم الزئبق على مختلف الأهداف وفي أمراض مختلفة. بعض الدراسات الوبائية الحديثة المدرجة في الجدول موصوفة بمزيد من التفصيل في الملحق الحادي عشر، مما يدل على السمية العصبية للشبكية المرتبطة بالملغم، والوفيات في الفترة المحيطة بالولادة المرتبطة بالتعرض لحشوات الملغم أثناء الحمل، وارتفاع الاضطرابات العصبية والنفسية والقلبية والأوعية الدموية لدى أطباء الأسنان، والارتباطات بين الملغم ومعدلات الإصابة بالربو والتهاب المفاصل.

لقد أدرجنا أيضا الملحق الخامس عشر الذي يصف دراسات الحمض النووي/الحمض النووي الريبوزي غير المدرجة في تقرير إدارة الغذاء والدواء لعام 2019. من المعروف أن أي خلل في الحمض النووي الريبوزي (DNA) أو الحمض النووي الريبوزي (RNA) قد يؤدي إلى اضطرابات وراثية، ومشاكل في النمو، وزيادة خطر الإصابة بالسرطان وأمراض أخرى. ومنذ عام ٢٠١٩، تزايدت الأبحاث في هذا المجال.

د. بيان الأسباب:

في 28 يوليو 2009، أعلنت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) أنها تُصنّف حشوات الملغم السنية لأول مرة ضمن الفئة الثانية دون الحاجة إلى أي ضوابط خاصة جوهرية. نُشرت القاعدة النهائية للإدارة بشأن هذه المسألة في 4 أغسطس 2009. كما نشرت ملحقًا لدعمها، أوضحت فيه محاولاتها لمعالجة توصيات اللجان المشتركة التي انعقدت في سبتمبر 2006، ورفضت الاستنتاجات الواردة في الورقة البيضاء للإدارة بشأن حشوات الملغم.

لحماية الجمهور الأمريكي، بموجب المادة 21f من قانون الولايات المتحدة 360، يجب حظر حشوات الأسنان الملغمية الزئبقية. بخلاف المنتجات الطبية الأخرى التي تحتوي على الزئبق والتي سُحبت، لا يزال الملغم متوفرًا في السوق بموجب "إرشادات الضوابط الخاصة من الفئة الثانية" القديمة وغير الكافية الصادرة عن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية.

تزعم إدارة الغذاء والدواء الأمريكية أن الإرشادات تضمن السلامة والفعالية، إلا أنها تتجاهل المخاطر الصحية المعروفة وتعتمد على بيانات قديمة. تفتقر الوثيقة إلى الشفافية، إذ تتضمن ادعاءات غير موثقة حول تعرض الأطفال والرضّع للزئبق. والأهم من ذلك، استخدمت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية وثيقة الضوابط الخاصة هذه لتفسير "مبدأ الوسيط المُدرَك" بشكل خاطئ.

كمثال على قدم إرشادات الضوابط الخاصة، تستشهد إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بالمراجعة العلمية لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية لعام ١٩٩٣ لدعم مقولة "لقد ثبت أن ملغم الأسنان مادة ترميمية فعالة تتميز بمزايا من حيث القوة والسلامة الهامشية والملاءمة للأسطح الإطباقية الكبيرة والمتانة". لو لم يكن هناك دليلٌ قاطعٌ آنذاك، فبعد أكثر من ثلاثين عامًا، هناك أدلةٌ كافيةٌ لدحض هذا الادعاء (انظر التذييل الثاني).

ولتوضيح غموض إرشادات الضوابط الخاصة، يُقدّم البيان التالي لإرشاد قطاع صناعة الأسنان بشأن المعلومات الواجب تضمينها في ملصقات الملغم: "مع مراعاة عوامل مثل عدد وحجم الأسنان وحجم ومعدلات التنفس، تُقدّر إدارة الغذاء والدواء الأمريكية أن الجرعة اليومية المُقدّرة من الزئبق لدى الأطفال دون سن السادسة الذين يستخدمون ملغم الأسنان أقل من الجرعة اليومية المُقدّرة للبالغين. وبالتالي، ستكون مستويات تعرض الأطفال أقل من مستويات التعرض الوقائية التي حددتها وكالة تسجيل المواد السامة والأمراض (ATSDR) ووكالة حماية البيئة الأمريكية (EPA)". تُقدّم إدارة الغذاء والدواء الأمريكية هذا البيان دون الإشارة إلى كيفية إجراء الحسابات، والتي، كما سنبيّن لاحقًا، لم تُقدّم إدارة الغذاء والدواء الأمريكية تقييمات المخاطر الخاصة بها.

تُصرّح إدارة الغذاء والدواء الأمريكية أيضًا بأن تجاوز مستويات التعرض للزئبق التي تُوفّر الحماية التي حددتها وكالة تسجيل المواد السامة والأمراض (ATSDR) ووكالة حماية البيئة الأمريكية (EPA) "لا يعني بالضرورة حدوث أي آثار جانبية". من الصعب تحديد ما إذا كان هذا مجرد غموض أم أنه خداع.

ولإعطاء مثال على إنكار إدارة الغذاء والدواء الأمريكية للآثار الصحية الضارة للملغم، ذكرت الإدارة أنه "بالإضافة إلى ذلك، فإن التركيز المقدر للزئبق في حليب الأم المنسوب إلى ملغم الأسنان أقل بكثير من الجرعة المرجعية الوقائية التي حددتها وكالة حماية البيئة الأمريكية للتعرض الفموي للزئبق غير العضوي. وقد خلصت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية إلى أن البيانات المتوفرة تدعم استنتاجًا مفاده أن الرضع ليسوا معرضين لخطر الآثار الصحية الضارة من حليب أمهات تعرضن لأبخرة الزئبق من ملغم الأسنان". ومع ذلك، هناك أدلة واضحة على أن الرضع معرضون للخطر (انظر الملحق الأوللا تنكر إدارة الغذاء والدواء المخاطر المعروفة لملغم الأسنان على أطفال الأمهات المرضعات فحسب، بل إنها تقدم ذلك دون أي مرجع حول كيفية توصل إدارة الغذاء والدواء إلى هذا الاستنتاج - بمعنى آخر، لم تجرِ تقييم المخاطر هذا.

تعمل إدارة الغذاء والدواء على تقويض السلامة بشكل أكبر من خلال سوء تطبيق عقيدة الوسيط المتعلم.^[18] في رفض التماسنا لعام 2009 ومرة أخرى ردًا على أرقام الملفات: FDA-2015-P-3876 وFDA-2016-P-1303 وFDA-2016-P-3674 وFDA-2017-P-2233، المقدمة من تشارلز جي براون (انظر الملاحق السادسة و السادس عشرذكرت الهيئة أنه لا يُطلب من أطباء الأسنان إبلاغ المرضى بمخاطر الملغم لأنهم يعملون كوسطاء مُلِمّين. وهذا يتعارض مع المبدأ الذي يُلزم مُقدّمي الخدمات بإبلاغ المرضى بالمخاطر المعروفة. إن نهج إدارة الغذاء والدواء الشامل، الذي امتد لسبع سنوات على الأقل (7-2009)، يُحمّل المسؤولية لأطباء الأسنان ويُخفّف من وطأة صناعة الأسنان.

ومن الجدير بالذكر أن الإرشادات توصي الصناعة بتوفير ملصقات مثل: تحذير: يحتوي على الزئبق. قد يكون ضارًا عند استنشاق أبخرته. ومع ذلك، تُصرّح إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بأنه لا داعي لإبلاغ المرضى، رغم تعرضهم لبخار الزئبق على مدار الساعة. هذا التقصير في طلب الموافقة المُستنيرة يُخالف ثقة الجمهور ويُهدد سلامة المرضى. لذلك، فإن الضوابط الخاصة الحالية غير كافية، ويجب حظر ملغم الزئبق.

البديل الثانوي هو تصنيفها فورًا ضمن الفئة الثالثة [12 USC § 360c]. وقد تم استبعاد مطهرات الجروح الزئبقية، ومدرات البول، ومقاييس الحرارة، واللقاحات، والبطاريات، والمواد البيطرية لأسباب تتعلق بالسلامة، ومع ذلك لا تزال حشوات الزئبق تُستخدم في الأفواه حيث تغزو الجسم، وخاصةً الدماغ والكبد والكلى. لا يوجد حل سحري يجعل الزئبق المستخدم في حشوات الأسنان أكثر أمانًا من تلك المنتجات القديمة. في هذا العصر الذي يُنصح فيه الجمهور بالقلق بشأن التعرض للزئبق من خلال استهلاك الأسماك وغيرها من الأطعمة، ينبغي على إدارة الغذاء والدواء الأمريكية حظر حشوات الزئبق باعتبارها المصدر الرئيسي للتعرض للزئبق لدى عامة الناس.

هناك العديد من العيوب الواضحة في القاعدة النهائية لإدارة الغذاء والدواء، على النحو التالي:

تعتمد القاعدة النهائية لإدارة الغذاء والدواء بشأن تصنيف ملغم الأسنان على مراجعة سطحية وغير كافية للأدبيات.
إن تقدير التعرض لبخار الزئبق الناتج عن ملغم الأسنان غير كامل، وغير مكتمل، وغير مدروس، وغير قابل للدفاع عنه، وغير دقيق.
إن التقييم الفعال والقابل للدفاع عن مخاطر بخار الزئبق يتوافق مع معايير وكالة حماية البيئة (2004، 1998، 1994) والأكاديمية الوطنية للعلوم (NAC، 2008).
فشلت إدارة الغذاء والدواء في استخدام تحليل منهجي لـ "وزن الأدلة" في الأدبيات السمية.
لا تقدم إدارة الغذاء والدواء أي تحليل كمي مفصل لقاعدة بياناتها السمية مما يؤدي إلى تحديد مستوى التعرض التنظيمي المرجعي القابل للدفاع عنه.
فشلت إدارة الغذاء والدواء في استخدام قياس منهجي وشفاف وقابل للدفاع عنه للتعرض للمقارنة بمستوى التعرض المرجعي.
لا تبذل إدارة الغذاء والدواء أي محاولة يمكن الدفاع عنها لمقارنة النطاق الكامل للتعرضات للزئبق عبر جميع سكان الولايات المتحدة الحاملين للملغم بمستويات التعرض المرجعية التنظيمية المصممة والمقصود منها حماية عامة السكان.
تنظر إدارة الغذاء والدواء فقط في التعرضات المنسوبة إلى ما يصل إلى عشرة أسطح مملوءة، وعند البالغين فقط، ولكنها تفترض بشكل غير صحيح أن هذا ينطبق أيضًا على الأطفال الذين تبلغ أعمارهم ست سنوات وما فوق.
تتجاهل إدارة الغذاء والدواء الأطفال الذين تقل أعمارهم عن ست سنوات، ولكن الأطفال الذين تصل أعمارهم إلى ثلاث سنوات يحصلون على حشوات الملغم.
تتجاهل إدارة الغذاء والدواء الأشخاص الذين لديهم أكثر من عشرة أسطح مليئة بالملغم، ولكن البالغين غالبًا ما يكون لديهم ما يصل إلى خمسة وعشرين (وربما أكثر) من الأسطح المملوءة بالملغم على أسنانهم.
لا تحاول إدارة الغذاء والدواء تحديد عدد أو نسبة الأميركيين المستبعدين من تقييم المخاطر.
تغفل إدارة الغذاء والدواء تحديد النطاق الكامل للتعرض للزئبق عبر السكان بالكامل، وفي جميع الفئات العمرية ذات الصلة.
تغفل إدارة الغذاء والدواء عن تحديد نسبة السكان الحاملين للملغم الذين يتجاوزون تركيزات المرجعية لوكالة حماية البيئة (EPA) ومستوى المخاطر الأدنى (MRL) لوكالة سجل المواد السامة والأمراض (ATSDR)، وهما مستويا التعرض المرجعيان اللذان من المفترض أن يوفرا الحماية الصحية للسكان العامين غير المعرضين مهنياً.
تغفل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية تحديد كمية التعرض لدى الأطفال الذين تقل أعمارهم عن ست سنوات، وهي الفئة العمرية الأكثر عرضة للتعرض والآثار السلبية ومجموعة السكان الذين يتلقون حشوات الملغم.
إن العديد من حسابات إدارة الغذاء والدواء في القاعدة النهائية خاطئة، ويرجع ذلك جزئيا إلى الاعتماد غير المدروس على مصادر معلومات قديمة أو غير موثوقة.
تستخدم إدارة الغذاء والدواء قيمًا غير موثوقة لمعدل الاستنشاق المفترض؛ وتعتمد إدارة الغذاء والدواء على RfC التابع لوكالة حماية البيئة ولكنها تفشل بشكل غير مفهوم في الاعتراف بوكالة حماية البيئة (1997؛ 2008) باعتبارها المصدر الأكثر موثوقية على المستوى الوطني والدولي للمعلومات حول معدلات الاستنشاق البشرية.
تم تقدير الجرعة المرتبطة بتوصيات الجرعة والحد الأقصى للمخلفات بشكل غير صحيح لتطبيقها على الأطفال. يجب تحديد هذه الجرعات للبالغين فقط، وهي الفئة العمرية المدروسة في الدراسات المهنية التي استند إليها كل من توصيات الجرعة والحد الأقصى للمخلفات.
فشلت إدارة الغذاء والدواء في تعديل الجرعة المستنشقة لامتصاص 80% من بخار الزئبق في الرئتين.
فشلت إدارة الغذاء والدواء في توحيد الجرعات الداخلية المرتبطة بـ RfC و MRL (وتلك الناتجة عن الملغم) بالنسبة لوزن الجسم بسبب التفاوت الكبير في أوزان الجسم في الفئات العمرية المختلفة التي يتم أخذها في الاعتبار.
وعلى النقيض من بيان إدارة الغذاء والدواء، فإن معايير الصحة البيئية 118 لمنظمة الصحة العالمية (منظمة الصحة العالمية 1991) لم تجد "[أي] "أن القيم التي تتراوح عمومًا بين 1-5 ميكروغرام يوميًا تم تقديرها في سكان الولايات المتحدة البالغين". بل خلصت منظمة الصحة العالمية (1991) إلى أن ""متوسط المدخول اليومي المقدر والاحتفاظ به" من ملغم الأسنان كان 3.8-21 (3-17) خريج/يوم (القيم بين قوسين تمثل الجرعة المحتفظ بها (الممتصة) (منظمة الصحة العالمية، 1991، الجدول 2).
على عكس تأكيد إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، لم تستنتج منظمة الصحة العالمية (2003) أن "أعلى تقدير تُبلغ عنه منظمة الصحة العالمية هو جرعة 12 ميكروغرامًا يوميًا، للأفراد في منتصف العمر الذين لديهم حوالي 30 سطحًا من الملغم (المرجع 22)." في الملخص التنفيذي للوثيقة (منظمة الصحة العالمية 2003)، تنص منظمة الصحة العالمية بوضوح على أن "ملغم الأسنان يُشكل مصدرًا مهمًا محتملًا للتعرض للزئبق العنصري، مع تقديرات للاستهلاك اليومي من ترميمات الملغم تتراوح بين "من 1 إلى 27 ميكروجرام/يوم."
مع الأخذ في الاعتبار أن الأسنان تحتوي على ما يصل إلى خمسة أسطح؛ كل سطح يُشكل "حشوة". وبالتالي، يمكن أن يحتوي السن الواحد على ما يصل إلى خمس حشوات ملغم.

استنادًا إلى طريقة إدارة الغذاء والدواء لتقدير التعرض للزئبق من ملغم الأسنان، وبافتراض أن RfC مشتق بشكل صحيح، فإن عدد الحشوات اللازمة لتجاوز RfC هي:

الطفل من 3 إلى 6 سنوات – حشوتان
الطفل من 6 إلى 11 سنوات – حشوتان
المراهقون من 12 إلى 19 سنة - 3 حشوات
البالغون – 7 حشوات

استنادًا إلى طريقة إدارة الغذاء والدواء لتقدير التعرض للزئبق من الملغم، وبافتراض أن الحد الأقصى للمخلفات مشتق بشكل صحيح، فإن عدد الحشوات التي تؤدي إلى تجاوز الحد الأقصى للمخلفات هي:

الطفل من 3 إلى 6 سنوات – حشوتان
الطفل من 6 إلى 11 سنوات – حشوتان
المراهقون من 12 إلى 19 سنة - 4 حشوات
البالغون – 5 حشوات

لقد قامت إدارة الغذاء والدواء بقياس التعرض للزئبق بشكل غير كاف، أو أغفلت تمامًا النظر في الفئات التالية من الأمريكيين:

428,000 ألف طفل أمريكي تتراوح أعمارهم بين ثلاث وأربع سنوات يمتلكون أسنانًا محشوة بالملغم، و260,000 ألفًا من هؤلاء الأطفال الصغار سيتجاوزون الجرعة المكافئة للحد الأقصى للمخلفات من الزئبق من حشوات الملغم الخاصة بهم، و61,000 ألف طفل صغير سيتجاوزون الجرعة المكافئة للتوصيات المرجعية للزئبق.
١١,٣٨٦,٠٠٠ طفل أمريكي تتراوح أعمارهم بين الخامسة والحادية عشرة، قد يمتلكون أسنانًا مملوءة بالملغم، ويتراوح عدد أسنانهم بين سن واحدة وستة عشر سنًا. من بين هؤلاء الأطفال، سيتجاوز ٥,٩٠٩,٠٠٠ جرعة الزئبق المكافئة للحد الأقصى المسموح به من حشوات الملغم، بينما سيتجاوز ٣,٢٠٥,٠٠٠ جرعة الزئبق المكافئة لمعايير الكربون المشع (RfC) لبخار الزئبق.
١٩,٨٥٦,٠٠٠ مراهق أمريكي تتراوح أعمارهم بين ١٢ و١٩ عامًا، قد يمتلكون ما بين سن واحدة واثنين وعشرين سنًا محشوة، وقد رأت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية أنه من غير الضروري تحديد كمية تعرضهم الدقيق للزئبق من حشوات الملغم. من بين هؤلاء المراهقين، سيتجاوز ٦,٣٧٨,٠٠٠ جرعة الزئبق المكافئة للحد الأقصى المسموح به من حشوات الملغم، بينما سيتجاوز ٢,٩٦٥,٠٠٠ جرعة الزئبق المكافئة لمعايير RfC. أيضًا في هذه الفئة العمرية، سيمتلك ما يقرب من ثلاثة ملايين شخص أكثر من عشرة أسنان محشوة؛ وهو عدد يفوق عدد الأسنان المحشوة بالملغم (والجرعة المرتبطة بها والآثار الصحية المحتملة) التي وضعتها إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في قواعدها النهائية.
ما يصل إلى 118 مليون أمريكي بالغ قد يمتلكون ما بين سن واحدة وخمسة وعشرين سنًا تحتوي على الملغم. من بين هؤلاء، سيتجاوز 43,550,000 منهم الجرعة المكافئة للزئبق من حشوات الملغم، بينما سيتجاوز 21,682,000 منهم الجرعة المكافئة للزئبق من حشوات الملغم. أيضًا، في هذه الفئة العمرية، سيمتلك ما يقرب من 44 مليون شخص أكثر من عشرة أسنان محشوة؛ وهو عدد يفوق عدد الأسنان المحشوة بالملغم (والجرعة المرتبطة بها والآثار الصحية المحتملة) التي وضعتها إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في قواعدها النهائية.
في المجمل، بين الفئات العمرية الشابة التي تم تجاهلها في القاعدة النهائية لإدارة الغذاء والدواء، وأولئك الذين لديهم أكثر من عشرة أسنان محشوة، والتي تم تجاهلها أيضًا في القاعدة النهائية لإدارة الغذاء والدواء، تم استبعاد حوالي 48 مليون أمريكي من الاعتبار من قبل إدارة الغذاء والدواء.

فشلت إدارة الغذاء والدواء في التعرف على أو تصحيح عدم كفاية وطبيعة غير صالحة لـ EPA RfC أو ATSDR MRL:

تصنف وكالة حماية البيئة بخار الزئبق باعتباره سمًا عصبيًا، ولكن لم يتم بعد مراجعة وتحديث RfC للامتثال لإرشادات وكالة حماية البيئة (1998) بشأن تقييم السموم العصبية ولا الإرشادات المقدمة من قبل الأكاديمية الوطنية للعلوم (NAS 2008).
لقد اعترفت وكالة حماية البيئة منذ وقت مبكر يعود إلى عام 2002 بوجود أدبيات جديدة مهمة متاحة حول سمية بخار الزئبق؛ ولا تستطيع إدارة الغذاء والدواء الاستشهاد بشكل صحيح بعدم اتخاذ وكالة حماية البيئة أي إجراء لمراجعة RfC ومعالجة الأدبيات الجديدة باعتبارها "دليلاً" على عدم وجود دراسات جديدة ومهمة.
المراجعات التي أجرتها وكالة حماية البيئة (EPA) (1995) ووكالة تسجيل المواد السامة والأمراض (ATSDR) (1999) ليست حديثة، كما أشارت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA)؛ ولا يستشهد طلب التعليق من وكالة حماية البيئة بأي أدبيات صدرت بعد عام 1995، أي بعد مرور نحو ثلاثين عامًا على تاريخها. ومن المثير للاهتمام، أن عددًا قليلًا من المراجع الحديثة قد أُضيف إلى ملف السموم الخاص بوكالة تسجيل المواد السامة والأمراض (ATSDR) بشأن الزئبق، ولكن القليل منها فقط، وهو ما يؤكد سلامة الملغمات في طب الأسنان. يتضمن أحدث المعلومات جدولًا يوضح العديد من الدراسات الممولة التي تهدف إلى دراسة سلامة الزئبق و/أو الملغمات. ويبدو أن أيًا من هذه الدراسات الممولة لا يزال قيد الدراسة.
تزعم إدارة الغذاء والدواء أنها راجعت الأدبيات ذات الصلة حتى يوليو 2009، لكنها فشلت في تحديد موقع وزارة الصحة الكندية (2006)، وريتشاردسون وآخرون. (2009)، راتكليف وآخرون. (1996)، من بين العديد من الدراسات والتقارير الأخرى ذات الصلة، والتي سيتم مناقشتها أدناه.
لقد فشلت إدارة الغذاء والدواء في الاعتراف بأن الدراسات التي أجريت على العمال في مصانع الكلور القلوي، حيث يحدث التعرض المصاحب لبخار الزئبق وغاز الكلور، غير صالحة لتحديد مستويات التعرض المرجعية للتعرض غير المهني لغاز الزئبق.
تم تحديد الزئبق في عدد كبير من الدراسات المُراجعة من قِبل الأقران كسبب محتمل للاضطرابات العصبية الأكثر شيوعًا، مثل مرض الزهايمر، والتوحد الشديد، والتصلب المتعدد، والتصلب الجانبي الضموري، ومرض باركنسون. كما يُسبب الزئبق فقدان السمع، وأمراض اللثة، وخلل وظائف الكلى، والحساسية.
فشلت إدارة الغذاء والدواء في إعداد دراسة الأثر البيئي، أو على الأقل التقييم البيئي، في انتهاك لقانون حماية البيئة الوطني.

1. مقدمة

تستند القاعدة النهائية لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية بشأن الملغم إلى مراجعة سطحية للأدبيات المتعلقة بالآثار الصحية لبخار الزئبق، وتقديرات التعرض لبخار الزئبق الناتج عن ملغم الأسنان، وكلاهما غير مكتمل، وغير مدروس، وغير دقيق. ورغم أن هذه الوثائق تدّعي أنها "تقييم للمخاطر"، إلا أنها في الواقع ليست كذلك. يتوافق تقييم المخاطر الفعال والقابل للدفاع عنه مع معايير الممارسة التي أقرّها وتبناها مجتمع تقييم المخاطر المهني. وقد عُرضت هذه المعايير بشكل جيد ووُثّقت بوضوح من قِبَل وكالة حماية البيئة الأمريكية (2004، 1998، 1994) والأكاديمية الوطنية الأمريكية للعلوم (US NAC، 2008). وتتطلب هذه المعايير ما يلي: 1) تحليلًا منهجيًا لـ"وزن الأدلة" في الأدبيات السمية؛ 2) تحليلًا كميًا مفصلًا لقاعدة بيانات السموم لتحديد مستوى التعرض المرجعي التنظيمي القابل للدفاع عنه؛ 3) تحديدًا كميًا منهجيًا وشفافًا وقابلًا للدفاع عنه للتعرض لمقارنته بمستوى التعرض المرجعي. جميع هذه الخطوات الثلاث المهمة غائبة عن اللائحة النهائية لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية.

2. ما هو تقييم المخاطر التنظيمية القابل للدفاع عنه؟

يتطلب تقييم مخاطر ملغم الأسنان الفعال والقابل للدفاع عنه تحليلًا كميًا مفصلًا لمستوى التعرض لبخار الزئبق لدى عامة السكان. ومع ذلك، لا تشير إدارة الغذاء والدواء الأمريكية إلا إلى مستويات التعرض المتوسطة أو النموذجية، مستشهدةً بمراجعات قديمة (قبل عام ١٩٩٣)، بينما لا تستشهد هي نفسها إلا بمراجعات أخرى أقدم.

إن تقييمًا تنظيميًا نموذجيًا وقابلًا للدفاع عن المخاطر المتعلقة بالتعرض للمواد الكيميائية سيُحدد كمية هذا التعرض لدى عموم السكان، وخاصةً لدى الفئة "الأكثر تعرضًا بشكل معقول" من سكان الولايات المتحدة، وليس فقط لدى شخص عادي أو عادي غير محدد. ولتحقيق ذلك، يلزم توفر بيانات حول نطاق (من الحد الأدنى إلى الحد الأقصى) للتعرض لتلك المادة الكيميائية لدى جميع أفراد عموم السكان. وللأسف، فيما يتعلق بالتعرض لبخار الزئبق الناتج عن ملغم الأسنان، لا تُحدد إدارة الغذاء والدواء الأمريكية كمية التعرض لدى أفراد الولايات المتحدة الأكثر تعرضًا - أي أولئك الذين لديهم ما يصل إلى خمسة وعشرين سطحًا مملوءًا بالملغم على أسنانهم. ولا تأخذ إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في الاعتبار إلا أولئك الذين لديهم ما يصل إلى عشر حشوات ملغم.

علاوة على ذلك، يشمل تقييم المخاطر المُبرَّر جميع شرائح سكان الولايات المتحدة. ومع ذلك، لم تُحاول إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) قط تحديد كمية تعرض الأطفال دون سن السادسة للزئبق، على الرغم من العلم بأن الأطفال في سن الثالثة يتلقون حشوات الملغم، وبالتالي يتعرضون لبخار الزئبق من هذا المصدر. وتتفاقم أهمية هذا الإهمال لأن إرشادات تقييم مخاطر العوامل السامة للأعصاب، مثل بخار الزئبق (انظر وكالة حماية البيئة الأمريكية 3) تنص تحديدًا على أهمية مراعاة الرضع والأطفال الصغار الذين ستُلاحظ لديهم سمية عصبية واضحة نظرًا لحساسية الدماغ في مرحلة النمو والتطور لتأثيرات السموم العصبية.

لإثبات إمكانية وفعالية تقييم التعرض هذا، كانت الحكومة الكندية، في تقييمها لمخاطر حشوات الأسنان الملغمية (وزارة الصحة الكندية، 1995)، صريحة وشفافة بشأن انتشار حشوات الزئبق بين السكان الكنديين، حيث يمتلك البالغون ما يصل إلى 25 سطحًا حشويًا على أسنانهم، ويمتلك الأطفال بعمر 3 سنوات حشوات ملغمية. كما كانت وزارة الصحة الكندية صريحة في الطرق المستخدمة لتقدير التعرضات، لدرجة تقديم تقديرات للتعرض لبخار الزئبق لكل سطح حشو، لكل فئة عمرية من الفئات الخمس المنفصلة (أي الأطفال الصغار، والأطفال، والمراهقين، والبالغين، وكبار السن). ولم تغفل وزارة الصحة الكندية تحديد التعرض للأشخاص الذين لديهم أكثر من 10 حشوات، ولم تغفل النظر في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 6 سنوات. وقد أغفلت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية كلا الاعتبارين في قاعدتها النهائية.

٣. ما هو تصنيف المخاطر المناسب؟ (ما هي المستويات المرجعية التي يجب مقارنة المخاطر بها؟)

على الرغم من أن إدارة الغذاء والدواء تبدو متفقة على أنه ينبغي استخدام تركيزات الهواء المرجعية المستمدة لحماية عامة السكان غير المعرضين للمخاطر المهنية لتقييم المخاطر المحتملة التي يفرضها الملغم (من القاعدة النهائية لإدارة الغذاء والدواء: "هذه القيم المرجعية... "وتعد هذه المواد بمثابة تعرضات استنشاق مزمنة أو مدى الحياة خالية من النتائج الصحية الضارة وتحمي الصحة البشرية لجميع الأفراد، بما في ذلك الفئات السكانية الحساسة المحتملة مثل الأطفال المعرضين لبخار الزئبق قبل الولادة أو بعدها.") المقارنات الوحيدة التي قدمتها إدارة الغذاء والدواء الأمريكية تتعلق بالآثار ومستويات التعرض المبلغ عنها في الدراسات المهنية للبالغين. لم تُبذل أي محاولة لتحديد كمية التعرض لبخار الزئبق الناتج عن استخدام ملغم الأسنان بدقة لدى عامة سكان الولايات المتحدة، ولا لمقارنة مستويات التعرض هذه بتركيز الهواء المرجعي (RfC) الذي نشرته وكالة حماية البيئة الأمريكية (EPA، 1995) أو مستوى المخاطر الأدنى (MRL) الذي نشرته وكالة ATSDR (1999)، وكلاهما مستويات مرجعية وُضعت لحماية عامة سكان الولايات المتحدة غير المعرضين مهنيًا. من ناحية أخرى، أجرت وزارة الصحة الكندية (1995) مقارنة مباشرة بين التعرض لبخار الزئبق الناتج عن ملغم الأسنان ومستوى التعرض المرجعي هذا المُحدد خصيصًا لحماية عامة السكان.^[19]

4. ما مدى التفصيل والدقة التي ينبغي أن تتسم بها تقييمات التعرض؟

إن عدم دقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية فيما يتعلق بمتوسط التعرض للزئبق الناتج عن ملغم الأسنان، ناهيك عن فشلها التام في تحديد نطاق التعرض بدقة، بما في ذلك الأشخاص الأكثر تعرضًا ومن هم دون سن السادسة، أمرٌ مُقلق. فقد فشلت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في تحديد ما يلي بدقة:

• النطاق الكامل للتعرض عبر السكان بأكملهم، وفي جميع الفئات العمرية ذات الصلة؛

• نسبة السكان الحاملين للملغم الذين يتجاوزون الحد الأقصى للتعرض المسموح به من قبل وكالة حماية البيئة الأمريكية (US EPA RfC) والحدود القصوى للتعرض من قبل وكالة تسجيل المواد السامة والأمراض (ATSDR)، وهما مستويان مرجعيان للتعرض حددتهما إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لتوفير الحماية الصحية لعامة السكان غير المعرضين مهنياً؛

التعرض لدى الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 6 سنوات، وهي الفئة العمرية الأكثر عرضة للتعرض والتأثيرات ومجموعة السكان الذين يتلقون حشوات الملغم.

5. الجرعات المرتبطة بتوصيات وكالة حماية البيئة (EPA RfC) وقائمة الحد الأقصى للجرعة المسموح بها من قِبل وكالة تسجيل المواد السامة والأمراض (ATSDR) مقابل مستويات التعرض غير المحددة من قِبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) للبالغين والأطفال من سن ست سنوات فما فوق

أ. الجرعات الداخلية المرتبطة بـ RfC و MRL

تحاول إدارة الغذاء والدواء تحويل RfC و MRL إلى جرعة ممتصة في القاعدة النهائية الخاصة بها، وتقدير الجرعات الداخلية التالية بشكل غير صحيح:

الفئة العمرية	المدخول المرتبط بـ RfC (µجرام/يوم)	تناول مرتبط بـ MRL (µجرام/يوم)
الكبار	4.9	3.2
أطفال بعمر 5 سنوات	2.3	1.5
الأطفال الرضع بعمر سنة واحدة	1.7	1.2

عند حساب هذه الجرعات الممتصة، ارتكبت إدارة الغذاء والدواء خمسة أخطاء رئيسية.

ويستخدم قيمًا غير موثوقة لمعدلات الاستنشاق؛
إنه يفشل في ضبط الجرعات المستنشقة لامتصاص 80% من بخار الزئبق في الرئتين، وهو معدل الامتصاص المعترف به في مكان آخر في القاعدة النهائية لإدارة الغذاء والدواء؛
إنها تفشل في توحيد الجرعات الداخلية المرتبطة بـ RfC و MRL (وتلك الناتجة عن الملغم) مع أوزان الجسم المختلفة لمراعاة التفاوتات الكبيرة في الوزن الموجودة في الفئات العمرية المختلفة قيد الدراسة.
الجرعة المرتبطة بـ RfC والجرعة المرتبطة بـ MLR مستمدة للبالغين فقط، وهي الفئة العمرية التي تمت دراستها في الدراسات المهنية التي يستند إليها RfC و MLR؛ و
تُشتق الجرعة المرتبطة بـ RfC والجرعة المرتبطة بـ MRL على أساس أن جميع أسطح السن متساوية في الحجم، وبالتالي، فإن جميع حشوات الملغم متساوية في الحجم. كلا الأمرين غير صحيح. تختلف الأسنان اختلافًا كبيرًا في الحجم (الضرس مقابل القاطع) وبين الأفراد (ذكر بالغ مقابل طفل عمره 3 سنوات)، كما يختلف مدى التسوس وكمية حشوة الملغم المطلوبة.

ب. معدلات الاستنشاق والامتصاص

بدلاً من الاطلاع على البيانات والمعلومات الأكثر موثوقية على الصعيدين الوطني والدولي حول معدل الاستنشاق، والتي جمعتها وحللتها وكالة حماية البيئة الأمريكية (1997؛ 2008) بدقة، اختارت إدارة الغذاء والدواء تقدير معدلات الاستنشاق بناءً على مرجعين فقط. يستعرض دليل عوامل التعرض الصادر عن وكالة حماية البيئة الأمريكية (EPA 1997) إحدى وعشرين دراسة رئيسية وموثوقة، ليُحدد أن معدل استنشاق البالغين يبلغ 13.25 متر مكعب يوميًا للذكور والإناث مجتمعين. وهذا أقل بكثير من تقدير إدارة الغذاء والدواء غير الموثوق البالغ 3 متر مكعب يوميًا.

تُقرّ إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في الصفحة 8 من قواعدها النهائية بأن معدل امتصاص بخار الزئبق المستنشق هو 80%، إلا أنها لا تُطبّق هذا العامل في حساباتها عند حساب الجرعات الممتصة بناءً على معيار الجرعة المرجعية (RfC) والحد الأقصى للجرعة المسموح بها (MRL). وبدلاً من ذلك، تفترض إدارة الغذاء والدواء الأمريكية امتصاص بخار الزئبق المستنشق بنسبة 100%. ويؤدي هذا الخطأ، بشكل غير صحيح، إلى رفع الجرعة المسموح بها إلى ما هو أعلى مما ينبغي.

ج. التوحيد القياسي لحساب وزن الجسم

من أجل إجراء أي شكل من أشكال المقارنة بين جرعة بخار الزئبق المفترضة من قبل إدارة الغذاء والدواء (1 إلى 5 ميكروغرام لكل سبعة إلى عشرة حشوات) وفقًا لـ EPA RfC أو ATSDR MRL (0.3 ميكروغرام/م3 و 0.2 ميكروغرام/م3، على التوالي) من الضروري تحويل تقديرات التعرض ومستويات التعرض المرجعية إلى نفس الوحدات. للقيام بذلك، يجب تحويل كليهما إلى جرعات ممتصة وموحدة الوزن بوحدات ميكروغرام/كجم من وزن الجسم/اليوم.

الجرعة الداخلية المرتبطة بـ EPA RfC لبخار الزئبق (0.3 ميكروغراميمكن تحديد تركيز الزئبق (م3/م80) من خلال مراعاة معدل الاستنشاق ووزن الجسم لدى البالغين، وهم الفئة السكانية التي خضعت للدراسة في دراسة علم الأوبئة المهنية التي بُني عليها معيار RfC، مع مراعاة امتصاص 13.25%. ووفقًا لوكالة حماية البيئة الأمريكية، يبلغ متوسط معدل الاستنشاق لدى البالغين 3 م1997/يوم (وكالة حماية البيئة، 71.8؛ متوسط الذكور والإناث)، ويبلغ متوسط وزن الجسم لدى البالغين 1997 كجم (وكالة حماية البيئة، 80؛ متوسط الذكور والإناث). وبافتراض امتصاص 0.3% من بخار الزئبق المستنشق (كما افترضت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في لائحتها النهائية)، فإن الجرعة المرجعية الداخلية المرتبطة بمعيار RfC هي: (XNUMX ميكروغرام/م3 × 13.25 م3/يوم × 80%)/71.8 كجم= 0.044 ميكروغرام/كجم وزن الجسم/اليوم. للحد الأقصى المسموح به 0.2 ميكروغرام/م3، الجرعة المرجعية الداخلية المكافئة المرتبطة بـ MRL يتم اشتقاقها بشكل مماثل على أنها 0.03ميكروغرام/كجم وزن الجسم/يوم.

6. التعرض للزئبق من ملغم الأسنان

تستشهد إدارة الغذاء والدواء بتقدير غير محدد وغير مؤكد للتعرض للزئبق الممتص من ملغم الأسنان بنسبة تتراوح من 1 إلى 5 ميكروغراميُفترض أن يكون هناك ما بين 7 و10 حشوات ملغم يوميًا. يُعزى هذا الاستنتاج إلى تقرير صادر عن هيئة الصحة العامة نُشر عام 1993 (PHS، 1993). لم يتضمن هذا التقرير المذكور أو يُجرِ تقييمًا كميًا مُفصّلًا للتعرض للزئبق، بل استند في تقديراته إلى مراجعة تقارير أخرى أقدم. في الواقع، أقرت هيئة الصحة العامة (PHS) (1993) بأن تقديرات التعرض للزئبق من حشوات الملغم تمتد إلى 1 خريج/يوم إلى 29 ميكروغرام/يوم (انظر PHS، 1993، التذييل الثالث), مع الاعتراف بالتقديرات الأعلى بشكل مناسب لعدد كبير من الأشخاص الذين لديهم أكثر من عشر حشوات ملغم.

وعلى النقيض من بيان إدارة الغذاء والدواء، فإن معايير الصحة البيئية 118 لمنظمة الصحة العالمية (منظمة الصحة العالمية 1991) لم "تجد أن القيم كانت عمومًا في نطاق 1-5 ميكروجرام/يوم مقدرة لدى سكان الولايات المتحدة البالغين". بل خلصت منظمة الصحة العالمية (1991) إلى أن "متوسط المدخول اليومي المقدر والاحتفاظ" من ملغم الأسنان كان 3.8-21 (3-17) ميكروغرام/يوم (القيم بين قوسين تمثل الجرعة المحتجزة (الممتصة) (منظمة الصحة العالمية، 1991، الجدول 2). وعلى عكس تأكيد إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، لم تستنتج منظمة الصحة العالمية (2003) أن "أعلى تقدير أبلغت عنه منظمة الصحة العالمية كان جرعة 12 ميكروغرام/يوم، للأفراد في منتصف العمر الذين لديهم ما يقرب من 30 سطح ملغم (المرجع 22)". وفي الملخص التنفيذي لهذه الوثيقة (منظمة الصحة العالمية 2003)، تنص منظمة الصحة العالمية بوضوح على أن "ملغم الأسنان يشكل مصدرًا مهمًا محتملاً للتعرض للزئبق العنصري، مع تقديرات المدخول اليومي من ترميمات الملغم تتراوح من 1 إلى 27 ميكروغرام/يوم".

7. مقارنة التعرض للزئبق من الملغم بمستويات التعرض المرجعية لعامة السكان

من أجل إجراء أي شكل من أشكال المقارنة بين جرعة بخار الزئبق المفترضة من قبل إدارة الغذاء والدواء (1 إلى 5 ميكروغرام لكل 7 إلى 10 حشوات) وفقًا لـ EPA RfC أو ATSDR MRL (0.3 ميكروغرام /م3 و 0.2 ميكروغرام/م3، على التوالي) من الضروري تحويل كلٍّ من تقدير التعرض ومستوى التعرض المرجعي إلى نفس الوحدات. للقيام بذلك، يجب تحويل كليهما إلى جرعات ممتصة وموحدة الوزن بوحدات ميكروغرام /كجم من وزن الجسم/يوم.

إذا افترضنا، جادل، أن عشر حشوات ملغم توفر جرعة يومية من الزئبق تبلغ 5 ميكروجرام/يوم كجرعة ممتصة (وفقًا للقاعدة النهائية لإدارة الغذاء والدواء)، ثم توفر حشوة واحدة جرعة ممتصة تبلغ 0.5 ميكروغرام/يوم. عند توحيدها وفقًا لوزن الجسم، كما هو متبع في مستويات التعرض المرجعية السمية وتقييمات التعرض، تُمثل هذه الجرعة اليومية جرعات مختلفة لفئات عمرية مختلفة بمتوسط أوزان أجسام مختلفة. باستخدام بيانات أوزان أجسام الفئات العمرية المختلفة التي قدمتها وكالة حماية البيئة (2008)، تم تحديد الجرعات المعيارية حسب الوزن المرتبطة بتلك الجرعة البالغة 0.5 ميكروغرامالجرعة اليومية هي:

الفئة العمرية	الجسد وزن	الوزن الموحد الجرعة لكل حشوة (بعد ادارة الاغذية والعقاقير)	عدد الحشوات إلى تجاوز متطلبات وكالة حماية البيئة (EPA RfC)	عدد الحشوات تجاوز الحد الأقصى المسموح به من قبل وكالة ATSDR
3-6 عام الذين تتراوح أعمارهم بين	كغ 18.6	0.027 µجرام/كجم وزن الجسم/يوم	2	2
6-11 عام الذين تتراوح أعمارهم بين	كغ 31.8	0.016 ميكروغرام/كجم وزن الجسم/يوم	3	2
سنوات 12-19	كغ 56.4	0.009 ميكروغرام /كجم وزن الجسم/يوم	5	4
البالغون: ≥20 سنة	كغ 71.8	0.007 ميكروغرام /كجم وزن الجسم/يوم	7	5

بافتراض أن إدارة الغذاء والدواء صحيحة في تقديرها للجرعة المرتبطة بعشر حشوات ملغمية، فإن هذا الجدول يوضح بوضوح الاستنتاجات التالية:

تزداد الجرعة المعيارية حسب الوزن مع انخفاض وزن الجسم (والعمر)؛
الجرعة المعيارية حسب الوزن للأطفال الصغار (الذين تتراوح أعمارهم بين 3 و6 سنوات) أكبر بنحو أربعة أضعاف من الجرعة المعيارية حسب الوزن للبالغين، ويرجع ذلك بالكامل إلى الاختلاف في أوزان الجسم بين هذه الفئات العمرية؛
الأطفال الصغار الذين لديهم حشوتان ملغمتان أو أكثر يتجاوزون الجرعة الممتصة القياسية للوزن المرتبطة بـ EPA RfC وATSDR MRL؛
سيتجاوز البالغون الذين لديهم سبعة أسنان أو أكثر مملوءة بالملغم الحد الأقصى الموصى به من RfC، وسيتجاوزون الحد الأقصى المسموح به من MRL مع خمسة أو أكثر من حشوات الملغم؛
ستتجاوز جميع الفئات العمرية الجرعات المرتبطة بتركيزات الهواء المرجعية التنظيمية الأمريكية بأقل من متوسط سبعة إلى عشرة حشوات التي تفترض إدارة الغذاء والدواء أنها "آمنة".

ليس لدينا أدنى شك في أن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) تمتلك الموارد والخبرة اللازمة لتقييم المخاطر المرتبطة بملغم الأسنان بدقة. ولكن، للأسف، تُولي إدارة الغذاء والدواء الأمريكية الأولوية القصوى للدفاع عن استمرار استخدام الزئبق في طب الأسنان مهما كلف الأمر، حتى على حساب الصحة العامة. لذا، ليس من المستغرب أن ترفض إدارة الغذاء والدواء الأمريكية إجراء مقارنة صحيحة ومبررة لتقديرها لمتوسط أو نموذج التعرض لبخار الزئبق مع مستويات التعرض المرجعية التي تُمثلها لتكون آمنة لعامة السكان.

في الوقت الحالي، أُجري تقييم آخر للمخاطر. وباستخدام تقنيات مشابهة لتلك التي استخدمها ريتشاردسون وآخرون، أجرى جير وجاير (2022) مؤخرًا تقييمًا أحدث وأكثر دقة للمخاطر، وذلك لتحقيق عدة أهداف:

تحديد كمية التعرض اليومي لبخار الزئبق؛
تحديد كيفية تأثير المتغيرات الديموغرافية مثل الجنس والعمر والعرق وبلد الميلاد والوضع الاجتماعي والاقتصادي على التعرض لبخار الزئبق؛
تحديد عدد البالغين الذين يتلقون جرعات يومية من بخار الزئبق تتجاوز حدود السلامة الحكومية المختلفة؛
تحديد كيفية تأثير المتغيرات الديموغرافية مثل الجنس والعمر والعرق وبلد الميلاد والوضع الاجتماعي والاقتصادي على عدد البالغين الذين يتلقون جرعات من بخار الزئبق تتجاوز حدود السلامة الحكومية المختلفة لبخار الزئبق؛ و
تحديد متوسط عدد أسطح الملغم المسموح بها لمستويات الزئبق لدى البالغين المتوسطين بحيث تقع ضمن حدود السلامة الحكومية لبخار الزئبق.

تُقدم هذه الدراسة أول رؤى وطنية حول المساهمة المباشرة للملغم في التعرض لبخار الزئبق بين البالغين الأمريكيين. شملت الدراسة 158,274,824 شخصًا بالغًا تتراوح أعمارهم بين 21 و66 عامًا. استُخلصت البيانات الديموغرافية، وفحوصات صحة الفم، وكميات الزئبق في البول، ووزن الجسم المُقاس، ومعدلات تدفق البول المُقاسة لجميع المشاركين من قاعدة بيانات المسح الوطني للصحة والتغذية (NHANES) للفترة 2015-2018 (انظر الملحق السابع عشر للحصول على تفاصيل كاملة عن هذه الدراسة).^[20]

تُظهر النتائج المدرجة في الجدول أدناه أن 10.4% من البالغين في الولايات المتحدة يتعرضون للزئبق من حشوات الملغم بما يتجاوز حد السلامة المُوصى به من قِبل وكالة حماية البيئة الأمريكية (EPA)، وأن 21.4% منهم يتجاوزون حد وكالة تسجيل المواد السامة والأمراض (ATSDR). ووفقًا لبحث ريتشاردسون وآخرون (2011)، الذي عُرض في اجتماع إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) حول سلامة الملغم (2010)، وكما ذُكر سابقًا، فإن 45.7% من البالغين في الولايات المتحدة لديهم مستويات زئبق تتجاوز حد السلامة المُوصى به.

حدود سلامة بخار الزئبق	عدد الأشخاص (158,274,824)
وكالة حماية البيئة الأمريكية (0.048 ميكروغرام من الزئبق/كجم/يوم)	10.4٪ (16,419,510)
الوكالة الأمريكية لسجل المواد السامة والأمراض (0.032 ميكروغرام من الزئبق/كغ/يوم)	21.4٪ (33,875,805)
وزارة الصحة الكندية (0.011 ميكروغرام من الزئبق/كغ/يوم)	43.9٪ (66,448,434)
ريتشاردسون وآخرون (0.010 ميكروغرام من الزئبق/كجم/يوم)	45.7٪ (72,257,809)
وكالة حماية البيئة في كاليفورنيا (0.005 ميكروغرام من الزئبق/كجم/يوم)	54.3٪ (85,876,060)

8. تقييم نسبة السكان الذين يتلقون جرعات من الزئبق تتجاوز الجرعة الموصى بها والحد الأقصى للمخلفات

كما ذكرنا سابقًا، تنص إدارة الغذاء والدواء على أن التعرض للزئبق من الملغم يتراوح بين 1 و5 ميكروغرام/يوميًا. ومع ذلك، لا يمثل مستوى التعرض هذا سوى متوسط التعرض لدى البالغين، المرتبط بامتلاك ما معدله سبعة إلى عشرة أسنان محشوة بالملغم، بينما يمتلك بعض البالغين ما يصل إلى 25 حشوة ملغم. تُظهر الصورة على اليمين سطحين مغطيين بالملغم في السن اليسرى، وأربعة أسطح مغطية في السن الوسطى، وسطحين مغطيين في السن اليمنى. وتفترض إدارة الغذاء والدواء الأمريكية أيضًا أن هذا النطاق من التعرض يحدث (وأنه آمن) لدى الأطفال بعمر ست سنوات فأكثر، وكذلك لدى البالغين. ونظرًا لأن القاعدة النهائية لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية تُقر بأن الملغم قد يكون المصدر الأكبر للتعرض لبخار الزئبق في سكان الولايات المتحدة، فمن المدهش أنها لم تُجرِ تحليلًا كميًا ونهائيًا أكثر للتعرض للزئبق من الملغم، خاصةً بالنظر إلى مليارات الحشوات الموضوعة لدى ملايين (من عشرات إلى مئات) الأمريكيين (الإحصائيات كما وصفتها إدارة الغذاء والدواء الأمريكية).

والأسئلة الأخرى التي كان ينبغي لإدارة الغذاء والدواء أن تجيب عليها هي:

كم عدد البالغين الأميركيين الذين لديهم حشوات ملغمية ويتلقون جرعة أكبر من الجرعة المسموح بها من قبل وكالة حماية البيئة أو الوكالة الأميركية لبحوث السموم والأمراض الجلدية؟
كم عدد الأطفال الأميركيين الذين تقل أعمارهم عن ست سنوات والذين لديهم حشوات ملغمية ويتلقون جرعة أكبر من الجرعة المحددة من قبل وكالة حماية البيئة أو من قبل وكالة مكافحة السموم والأمراض المعدية؟

سيتم الرد على هذه الأسئلة أدناه.

ينشر المعهد الوطني لأبحاث طب الأسنان والوجه والفكين (NIDCR) البيانات التي تم جمعها بواسطة NHANES حول متوسط عدد الأسنان المحشوة في السكان الأمريكيين (انظر، على سبيل المثال، https://www.nidcr.nih.gov/research/data-statistics/dental-caries/adolescents يمتلك المعهد الوطني لأبحاث طب الأسنان (NIDCR) البيانات اللازمة لإجراء إحصاء دقيق لعدد الأشخاص ذوي الأسنان المحشوة في الولايات المتحدة. ستتيح هذه البيانات تحديدًا دقيقًا لمدى التعرض للزئبق في جميع أنحاء عدد الأسنان المحشوة في الولايات المتحدة. ومن المؤسف أن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لم تستفد من هذه البيانات.

نظراً لإمكانية مقارنة مستويات المعيشة بين كندا والولايات المتحدة، سنطبق البيانات الكندية المتاحة لهذه المشتقات هنا، لأنها ستكون مماثلة لحالة رعاية الأسنان/صحة الأسنان لدى سكان الولايات المتحدة. بناءً على البيانات المتاحة من وزارة الصحة الكندية (HC، 1995) حول نسبة الفئات العمرية المختلفة التي تحمل حشوات الملغم، وتوقعات تعداد سكان الولايات المتحدة لعام 2009 من مكتب الإحصاء الأمريكي (http://www.census.gov/popest/national/asrh/2008-nat-res.html) من الواضح أن العدد التالي من الأميركيين الذين لديهم حشوات الملغم هو:

أ. قد يمتلك ما يصل إلى 5.1% من الأطفال الأمريكيين الذين تتراوح أعمارهم بين 3 و4 سنوات أسنانًا محشوة بالملغم، وهو ما يمثل 428,000 طفل أمريكي صغير اعتبرت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) أنه من غير الضروري تحديد كمية تعرضهم للزئبق من حشوات الأسنان الملغمية. من بين هؤلاء الأطفال الصغار، سيتجاوز 260,000 طفل جرعة الزئبق المكافئة للحد الأقصى المسموح به من حشوات الملغم، بينما سيتجاوز 61,000 طفل جرعة الزئبق المكافئة لمعايير RfC.

ب. قد يمتلك ما يصل إلى 40.4% من الأطفال الأمريكيين الذين تتراوح أعمارهم بين 5 و11 عامًا أسنانًا مملوءة بالملغم، ويتراوح عدد أسنانهم بين سن واحدة وستة عشر سنًا مملوءة بالملغم، وهو ما يمثل 11,386,000 طفل أمريكي اعتبرت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية أنه من غير الضروري تحديد كمية تعرضهم الدقيق للزئبق الناتج عن حشوات الأسنان الملغمية. من بين هؤلاء الأطفال، سيتجاوز 5,909,000 طفل الجرعة المكافئة للزئبق من حشوات الملغم، بينما سيتجاوز 3,205,000 طفل الجرعة المكافئة للزئبق من حشوات الملغم.

ج. قد يمتلك ما يصل إلى 59.3% من المراهقين الأمريكيين الذين تتراوح أعمارهم بين 12 و19 عامًا ما بين سن واحدة واثنين وعشرين سنًا محشوة، وهو ما يمثل 19,856,000 مراهق أمريكي اعتبرت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية أنه من غير الضروري تحديد كمية تعرضهم الدقيق للزئبق من حشوات الأسنان الملغمية. من بين هؤلاء المراهقين، سيتجاوز 6,378,000 جرعة الزئبق المكافئة للحد الأقصى المسموح به من حشوات الملغم، بينما سيتجاوز 2,965,000 جرعة الزئبق المكافئة لمعايير RfC. أيضًا في هذه الفئة العمرية، يمتلك 9% (ما يقرب من 3 ملايين مراهق أمريكي) أكثر من 10 أسنان محشوة؛ وهو عدد يفوق عدد الأسنان المليئة بالملغم (والجرعة المرتبطة بها والآثار الصحية المحتملة) التي أخذتها إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في الاعتبار في لائحتها النهائية.

د. قد يمتلك ما يصل إلى 52.8% من البالغين الأمريكيين ما بين سطح أسنان واحد وخمسة وعشرين سطحًا حشويًا، وهو ما يمثل أكثر من 118 مليون أمريكي اعتبرت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) أنه من غير الضروري تحديد كمية تعرضهم الدقيق للزئبق الناتج عن حشوات الملغم. من بين هؤلاء، سيتجاوز 43,550,000 جرعة الزئبق المكافئة للحد الأقصى المسموح به من حشوات الملغم، بينما سيتجاوز 21,682,000 جرعة الزئبق المكافئة للتوصيات المرجعية (RfC). أيضًا في هذه الفئة العمرية، يمتلك 19.5% (ما يقرب من 44 مليون أمريكي) أكثر من 10 أسنان حشوية؛ وهو عدد يفوق عدد الأسنان المحشوة بالملغم (والجرعة المرتبطة بها والآثار الصحية المحتملة) التي أخذتها إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في الاعتبار في لائحتها النهائية.

هـ. إجمالاً، بين الفئات العمرية الشابة التي تجاهلتها اللائحة النهائية لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية، وأولئك الذين لديهم أكثر من عشرة أسنان محشوة، والذين تجاهلتهم أيضًا اللائحة النهائية لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية، يتلقى حوالي 48 مليون أمريكي جرعات من الزئبق مشتقة حصريًا من حشوات الزئبق الخاصة بهم، تتجاوز الحد الأقصى للمخلفات (MRL) ومعيار RfC. ينبغي على إدارة الغذاء والدواء الأمريكية أن تشعر بقلق خاص إزاء هذه الاستنتاجات نظرًا للتعرض البيئي الإضافي للزئبق الذي يحدث في هذا البلد. أفاد لاكس أن إجمالي تعرض سكان الولايات المتحدة للزئبق آخذ في الارتفاع. "هذه الدراسة هي الأولى التي تشير إلى ارتفاع متوسط الكشف عن اليود-الزئبق (I-Hg) في الدم (المُعرّف بأنه "الزئبق غير العضوي في الدم") وتركيز I-Hg لدى سكان الولايات المتحدة بمرور الوقت." أفاد لاكس أيضًا أن دراسته "تشير إلى أن ترسب اليود/الزئبق في جسم الإنسان يرتبط ارتباطًا وثيقًا بالمؤشرات الحيوية للأهداف الرئيسية للتعرض المزمن للزئبق، وترسبه وتأثيره: الكبد، والجهاز المناعي، والغدة النخامية. تؤكد هذه الارتباطات بين التعرض المزمن للزئبق، وترسب اليود-الزئبق، ومؤشرات الملف الكيميائي الحيوي لأهداف ترسب اليود-الزئبق، وجود روابط قوية بين التعرض والأمراض المصاحبة". لا تأخذ القاعدة النهائية لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية في الاعتبار هذا الزئبق الإضافي الموثق المشتق من مصادر بيئية (غير الملغم)، ثم تُقارن إجمالي عبء الزئبق هذا بمعيار RfC والحد الأقصى للمخلفات. من الواضح أن تحليل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لا يقدم ضمانًا معقولًا للسلامة لشريحة كبيرة من سكان الولايات المتحدة.^[21]

9. هل تعتمد RfC و MRL لبخار الزئبق على المعرفة الحالية؟

أ. RfC وMRL قديمان

في هذا القسم (9) من ورقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، توجد إشارات غير كاملة إلى أوراق منشورة مُحددة فقط باسم المؤلف والسنة. تمت مناقشة كلٍّ من هذه الأوراق في ريتشاردسون. وآخرون، (2009).^[22]

تذكر إدارة الغذاء والدواء بشكل غير صحيح أن: "[RfC و MRL] "ويعتبر هذا التعرض يمثل التعرضات المزمنة أو التعرضات مدى الحياة التي لا تسبب نتائج صحية ضارة وتحمي الصحة البشرية لجميع الأفراد، بما في ذلك الفئات السكانية الحساسة المحتملة مثل الأطفال المعرضين لبخار الزئبق قبل الولادة أو بعدها." كاستورينا وودروف (2003)^[23] تظهر بوضوح أن: "على الرغم من أن النتائج غير السرطانية قد تكون في بعض الحالات قابلة للعكس وتعتبر أقل حدة من السرطان، فإن نتائجنا تشكك في الافتراض القائل بأن قيم RID و RfC الثابتة تمثل مستويات خطر صغيرة لا تذكر".

تُقرّ وكالة حماية البيئة الأمريكية (EPA) بأنّ بخار الزئبق سمّ عصبي. وعليه، يجب أن يتوافق التقييم السُمّي للزئبق الذي تُجريه الوكالة، وتحديد تركيزه المرجعي المناسب في الهواء (RfC)، مع إرشادات الوكالة (1998) بشأن تقييم السموم العصبية. وقد نُشرت هذه الإرشادات بعد ثلاث سنوات من نشر إرشادات الوكالة لبخار الزئبق، مما يُشير إلى أن هذه الإرشادات لا تتوافق مع سياسات وإجراءات الوكالة الخاصة بتقييم السموم العصبية. لذا، من الواضح أن هذه الإرشادات قديمة، وسيتم (أو يجب) تحديثها في نهاية المطاف لتعكس بدقة أحدث الدراسات حول سمّية بخار الزئبق وإرشادات الوكالة الخاصة بتقييم مخاطر السموم العصبية.

تستشهد إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) بشكل غير صحيح بوثائق وكالة حماية البيئة المرتبطة بطلبات الوكالة القديمة. وتزعم إدارة الغذاء والدواء الأمريكية أن تقريرًا صادرًا عن مقاول عام ٢٠٠٢ (تقييم فحص)، أُعدّ لوكالة حماية البيئة الأمريكية حول الدراسات السمية لبخار الزئبق، ونُشر بين عامي ١٩٩٥ و٢٠٠٢ تقريبًا، يُمثّل دليلًا على أن الوكالة لم تعثر على بيانات أو معلومات جديدة تستدعي مراجعة طلب الوكالة.

"مراجعة على مستوى الفحص أجراها أحد المتعاقدين مع وكالة حماية البيئة للأدبيات السمية الأحدث المتعلقة بـ RfC للزئبق العنصري والتي أجريت في سبتمبر 2002 تم تحديد دراسة جديدة واحدة أو أكثر ذات أهمية" [التأكيد مضاف] (انظر البيان الخاص بـ "نتائج مراجعة الأدبيات على مستوى الفحص"، القسم IB6، من قائمة IRIS لوكالة حماية البيئة بشأن الزئبق العنصري (http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm)).

على الرغم من أنه من الواضح أن وكالة حماية البيئة لم تأخذ هذه الدراسات الجديدة بعين الاعتبار فيما يتعلق بمراجعة أو تحديث طلبها للتعليقات، إلا أن هذا التقاعس من جانب الوكالة لا يمكن اعتباره دليلاً قاطعاً من قِبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على ندرة الدراسات الجديدة ذات الصلة. نُشر طلب التعليق من وكالة حماية البيئة لأول مرة عام ١٩٩٥ (انظر https://iris.epa.gov/ChemicalLanding/&substance_nmbr=370 ولم تُحدَّث دراسات السمية الجديدة منذ ذلك الحين. في الواقع، وخلافًا لافتراضات إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، فإن أحدث دراسة استشهدت بها وكالة حماية البيئة الأمريكية لدعم طلبها للتعليق هي عام ١٩٩٥.

تُصرّح إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) بأنّ وكالة حماية البيئة (EPA) (1995) ووكالة تسجيل المواد السامة والأمراض (ATSDR) (1999) تُشكّلان مراجعات "حديثة" للأدبيات السمّية المتعلقة ببخار الزئبق. هذا غير صحيح. فكما ذُكر سابقًا، لا يستشهد طلب التعليق من وكالة حماية البيئة بأيّ أدبيات صدرت بعد عام 1995، أي بعد حوالي 30 عامًا من تاريخ الإصدار. أحدث اقتباس مؤرخ ضمن ملفّ السموم الخاص بوكالة تسجيل المواد السامة والأمراض (ATSDR، 2024) هو نفسه كما كان في عام 1999، أي بعد 26 عامًا من تاريخ الإصدار.

تم إعداد أحدث مراجعة للأدبيات السمية المتعلقة ببخار الزئبق من قبل وكالة الصحة البيئية الوطنية أو الدولية من قبل وزارة الصحة الكندية (2006)، والتي تم نشرها لاحقًا في الأدبيات العلمية بواسطة ريتشاردسون، وآخرون. (2009).^[24] إذا كانت إدارة الغذاء والدواء قد أجرت مراجعة شاملة وفعالة لجميع الأدبيات حتى يوليو 2009، كما ورد في قاعدتها النهائية، وآخرون كان من الممكن تحديد الورقة. وهذا صحيح بشكل خاص لأن ريتشاردسون، وآخرون تم نشر الورقة في المجلة علم السموم التنظيمي و علم الأدوية، مجلة مهمة تحظى باحترام كبير من قبل المجتمع التنظيمي الوطني والدولي الذي يتعامل مع التعرضات الكيميائية، مثل الزئبق من ملغم الأسنان.

من الممارسات المتبعة لدى ممارسي تقييم المخاطر التواصل مع هيئات تنظيم الصحة البيئية الوطنية والدولية ذات الصلة للاستفسار عن المراجعات والوثائق غير المنشورة ذات الصلة. لو اتبعت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية أو الجهات المتعاقدة معها هذه الممارسة القياسية واتصلت بوزارة الصحة الكندية للاستفسار عن أي معلومات ذات صلة، لكانت قد أُبلغت بالوثيقة المتعلقة ببخار الزئبق والمنشور الدوري الذي تلاه. في الواقع، لو قامت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية أو الجهات المتعاقدة معها ببساطة بالبحث على صفحات وزارة الصحة الكندية الإلكترونية، لاكتشفت... ورقة موقف وزارة الصحة الكندية لعام 1996 بشأن الملغم تحديث مستوى التعرض المرجعي لبخار الزئبق لدى عامة السكان. يبلغ مستوى التعرض المرجعي المُحدَّث (المُشابه لتوصيات وكالة حماية البيئة الأمريكية RfC) لبخار الزئبق 0.06 ميكروغرام/م3، أي أقل بخمس مرات تقريبًا من توصية وكالة حماية البيئة الأمريكية RfC القديمة والبالغة 0.3 ميكروغرام/م3، وأقل بأكثر من ثلاثة أضعاف من الحد الأقصى للمخلفات المتبقية (MRL) القديم الصادر عن ATDSR لبخار الزئبق والبالغ 0.2 ميكروغرام/م3. أجرت وزارة الصحة الكندية تقييمًا آخر للمخاطر في عام 2020 أجرت وزارة الصحة الكندية تقييمًا آخر للمخاطر في عام 2020 مؤكدة التوصيات الصادرة عام 1996.

في مراجعة كتبها راتكليف، وآخرون. (1996)، طُوّرت سلسلة من المعايير لتقييم الدراسات الوبائية والمهنية والسمية المتاحة للزئبق تقييمًا نقديًا، وذلك بهدف تحديد ما إذا كانت الدراسات التي أُجريت بعد ثمانينيات القرن الماضي قد قدّمت أدلةً تبرر مراجعة الحد الأدنى المرجعي للزئبق. وقد وجدت هذه المراجعة العديد من الدراسات التي أثبتت وجود ضعف دون سريري في الجهاز العصبي المركزي. دراسة فاور وآخرون. (1983)، الأساس الأساسي لجميع قيم REL الموجودة، لم يستوفِ معايير جودة الدراسة التي وضعها راتكليف، وآخرون.

راتكليف، وآخرون. لم يقتصر تقييمهم على دراسات السمية العصبية. كما حددوا مجموعة متنوعة من الدراسات التي كانت إيجابية أو توحي بتأثيرات سمية كلوية دون سريرية، تحدث في نفس نطاق الجرعات العامة المرتبطة بالتأثيرات دون السريرية على الجهاز العصبي المركزي. كما حددت دراسات حديثة إضافية تأثيرات سمية كلوية وعصبية ومناعية مرتبطة بالتعرض للزئبق، والتي تم الإبلاغ عنها بجرعات أو مستويات تعرض مساوية أو أقل من مستويات التعرض المرتبطة بدراسة فاور. ونتيجة لتطور هذه العوامل، فإن الثقة في المستويات المرجعية الحالية للزئبق منخفضة، على الأقل خارج إدارة الغذاء والدواء الأمريكية.

وقد أدركت وكالة حماية البيئة هذا الأمر، حيث أضافت في عام 2002 إلى ملخصها الخاص بـ IRIS بشأن الزئبق العنصري (بخار الزئبق) البيان التالي:

نتائج مراجعة الأدبيات على مستوى الفحص - مراجعة على مستوى الفحص أجراها أحد المتعاقدين مع وكالة حماية البيئة للأدبيات السمية الأحدث المتعلقة بـ RfC للزئبق العنصري والتي أجريت في سبتمبر 2002 تم تحديد دراسة واحدة أو أكثر جديدة ذات أهمية. [تم التشديد]. وكان ذلك قبل ٢٣ عامًا. واستمرت الأبحاث في التراكم (انظر الملحق الرابع للحصول على جدول للأدبيات ذات الصلة والحديثة (يحتوي على 158 مرجعًا فريدًا).

تمت مراجعة هذه الدراسات الأحدث وتقييمها مؤخرًا من قبل وزارة الصحة الكندية

(2006 ؛ انظر أيضا ريتشاردسون وآخرون، (متّى 2009، XNUMX).

ب. دراسة فاور، التي تعتمد عليها كل من وكالة حماية البيئة ووكالة تسجيل المواد السامة والأمراض، هي دراسة عمال الكلور القلوي وغير مناسبين لاشتقاق RfC أو MRL

أُجريت معظم الدراسات المهنية التي تُشكل أساس معرفتنا بسُمية بخار الزئبق، وبالتالي تُشكل أساس جميع مستويات التعرض المُحتمل الحالية للزئبق، على عمال مصانع الكلور والقلويات. ورغم ارتفاع تركيزات الزئبق في الهواء بشكل عام لدى هؤلاء العمال، إلا أن التعرض المُصاحب لغاز الكلور (Cl2) يحدث. وقد لخّص الاتحاد الأوروبي مؤخرًا بيانات مستويات ثاني أكسيد الكلور المحمولة جوًا في مصانع الكلور والقلويات (EU، 2). يبلغ متوسط مستويات ثاني أكسيد الكلور في هواء مصانع الكلور والقلويات حوالي جزء واحد في المليون (2007 ملغم/م2)، ويتراوح بين صفر و1 جزء في المليون (0.3-3 ملغم/م0) حسب بيئة العمل المُحددة التي أُجريت فيها العينات.

يُقلل التعرض المصاحب لـ Cl2 وHgº بشكل فعال من تعرض العمال للزئبق عن طريق تقليل كمية الزئبق المحمول جوًا والمتاح للاستنشاق والامتصاص. يتحول الزئبق إلى HgC12 بوجود Cl2 في درجة حرارة الغرفة (Menke and Wallis, 1980; Viola and Cassano, 1968). يُعادل امتصاص HgC12 عن طريق الاستنشاق نصف امتصاص الزئبق أو أقل (ATSDR, 1999; Viola and Cassano, 1968). كما يتغير ترسب الزئبق في الدماغ. لا يعبر Hg²+ (المرتبط بـ HgC2) الحاجز الدموي الدماغي كما يفعل Hgº (Lorscheider وآخرون، بعد التعرض للزئبق، تتراوح نسبة تركيز الزئبق في خلايا الدم الحمراء إلى البلازما عادةً بين 1995:1968 و1:1 (منظمة الصحة العالمية، 2). ومع ذلك، يرتبط الزئبق بخلايا الدم الحمراء في دم عمال الكلور القلوي (مع وجود ثاني أكسيد الكلور).

سوزوكي، وآخرون. (1976)، في دراسة أجراها على عمال الكلور القلوي المعرضين للزئبق مقابل عمال من قطاعين صناعيين آخرين (جميعهم تعرضوا للزئبق بتركيزات متشابهة في الهواء (0.01-0.03 ملغم/م3))، لاحظوا أن نسبة تركيز خلايا الدم الحمراء إلى تركيز الزئبق في البلازما لدى عمال الكلور القلوي كانت 0.02:1 فقط، بينما كانت نسبة تركيز الزئبق في بلازما خلايا الدم الحمراء لدى عمال القطاعين الآخرين (دون التعرض المصاحب لثاني أكسيد الكلور) تتراوح بين 2:1.5 و1:2. أظهرت دراسة أجراها فيولا وكاسانو (1) على القوارض (الجرذان والفئران) المعرضة للزئبق وحده أو بوجود ثاني أكسيد الكلور، انخفاض امتصاص الزئبق في وجود ثاني أكسيد الكلور وترسب الزئبق في أدمغة القوارض المعرضة للزئبق بالتزامن.⁰ وكان Cl2 فقط 1/5 من ذلك عندما كان التعرض لـ Hgº وحده.

هناك أدلة أخرى على تفاعل ثاني أكسيد الكلور مع الزئبق. يُستخدم حقن ثاني أكسيد الكلور كتقنية للتحكم المباشر في انبعاثات الزئبق لتقليل مستويات الزئبق في انبعاثات المداخن الصناعية (بافليش). وآخرون، ٢٠٠٣). تُحسّن زيادة كمية/تركيز الكلور في العملية كفاءة التحكم في انبعاثات الزئبق (ريتشاردز، ٢٠٠٥). في وجود الكلور، يتحول الزئبق إلى زئبق ثنائي التكافؤ (Hgº) الذي يترسب مع الجسيمات العالقة في المدخنة، والتي تُزال لاحقًا (تُغسل) من انبعاثات المدخنة.

من الواضح، بالتالي، أن جميع الدراسات المتعلقة بامتصاص وسمية التعرض للزئبق لدى عمال الكلور القلوي ستتأثر بالتعرض المصاحب لثاني أكسيد الكلور، وبالتالي، لا ينبغي أن تُشكل دراسات عمال الكلور القلوي الأساس الرئيسي لمستوى التعرض المرجعي للزئبق؛ كما أن تطبيق هذه النتائج واستقراءها على فئات مهنية أخرى وعامة الناس، الذين يتعرضون للزئبق في غياب ثاني أكسيد الكلور، غير صحيح. وحتى لو كانت هذه الدراسات صحيحة، فإنها لم تأخذ في الاعتبار أو تدرس النساء والأطفال ذوي الوزن الأقل وضعف الأداء بشكل أكبر.

ج. تتطلب إرشادات وكالة حماية البيئة الحالية تحديث عوامل عدم اليقين.

تشير إرشادات تقييم مخاطر المواد السامة للأعصاب (وكالة حماية البيئة الأمريكية 1998) بوضوح إلى ضرورة تطبيق عامل عدم يقين قدره عشرة عند محاولة استقراء أدنى مستوى للتأثير الضار الملحوظ (LOAEL) لتحديد مستوى تأثير ضار ملاحظ، كما هو الحال في دراسات سمية بخار الزئبق - إذ لا يمكن تحديد العتبة من الدراسات المتاحة. كما تشير إرشادات تقييم مخاطر المواد السامة للأعصاب بوضوح إلى ضرورة تطبيق عامل عدم يقين قدره عشرة لمعالجة التباين بين الأفراد في قابلية التأثر بالآثار السامة للسموم العصبية، مثل بخار الزئبق. سيؤدي ذلك إلى تعديل إجمالي لعامل عدم اليقين قدره 100. وقد طبقت إرشادات وكالة حماية البيئة الأمريكية لبخار الزئبق، التي سبقت إرشادات الوكالة لعام 1998 بشأن تقييم مخاطر السموم العصبية، تعديلًا إجماليًا لعدم اليقين قدره ثلاثون فقط، وهو تعديل لا يتوافق الآن مع سياسات وكالة حماية البيئة.

قد تأخذ وكالة حماية البيئة الأمريكية في الاعتبار عوامل تعديل إضافية عند إعادة تقييمها للسمية العصبية لبخار الزئبق، حيث يعالج هذا العامل المُعدِّل أوجه القصور والقيود الأخرى في قاعدة بيانات السموم المتعلقة ببخار الزئبق. قد تشمل هذه العيوب والقيود، على سبيل المثال لا الحصر، ما يلي:

i. الاختلافات الجنسية في الحركية الدوائية للزئبق

تشير الأدلة الحديثة إلى اختلافات واضحة بين الجنسين في امتصاص الزئبق وتوزيعه وإخراجه. تشير الدراسات إلى أن الذكور يستقلبون الزئبق ويتخلصون منه أسرع من الإناث، وأنه بعد التعرض للزئبق، يميل توزيعه إلى الاختلاف بين الذكور والإناث، حيث تستهدف نسبة أكبر منه الجهاز العصبي المركزي (أي الدماغ) لدى الإناث، والكلى لدى الذكور. علاوة على ذلك، يبدو أنه يبقى لفترة أطول لدى الإناث، وبالتالي قد يكون أكثر سمية لديهن.

أشار العديد من الباحثين إلى أن الجنس عامل مهم في الاستجابة الأيضية والسمية للتعرض للمواد الكيميائية (كالابريس، 1986؛ سيلفاجيو وماتيسون، 1994؛ جوتشفيلد، 1997؛ إيانيورا، 2004). وتشير الأدلة إلى اختلاف استجابة الذكور والإناث للتعرض للزئبق، من حيث الامتصاص والتوزيع والسمية. وكما هو موضح أدناه، أظهرت الدراسات التي أجريت على كلا الجنسين أنماط تراكم مختلفة لدى الذكور والإناث، ومعدلات إخراج أسرع لدى الذكور. وقد تؤدي هذه الاختلافات إلى استجابة سمية متفاوتة مرتبطة بالجنس للتعرض للزئبق. ومع ذلك، فإن البيانات المتاحة محدودة وغير كافية لقياس الاختلافات في السمية المرتبطة بالجنس بشكل موثوق.

تجدر الإشارة إلى أنه تم أخذ كل من الأشكال العضوية (ميثيل الزئبق) وغير العضوية للزئبق في الاعتبار في هذه المراجعة للاستجابة الخاصة بالجنس لأنه بمجرد عبور حاجز الدم في الدماغ، فإن المصير الكيميائي الحيوي النهائي لجزيء الزئبق الأيوني (الزئبق)²⁺ من الزئبق العضوي وغير العضوي) متطابق (Lorscheider وآخرون، (1995). تفشل إدارة الغذاء والدواء تمامًا في حساب هذا العبء الإضافي في الجسم لدى النساء عند مقارنة التعرض لـ RfC و MRL.

فطر وآخرون. قام (1994) بدراسة إفراز الزئبق في البول لدى موظفي وطلاب الجامعات الذين تعرضوا لبخار الزئبق من حين لآخر على مدى ست سنوات. أشار تحليل الانحدار إلى أن مستوى التعرض لبخار الزئبق كان المتغير الرئيسي الذي يتنبأ بإفراز الزئبق في البول، ولكن أُشير أيضًا إلى أن الجنس (إلى جانب العمر ووجود حشوات الملغم) كانا من العوامل المهمة. مع ذلك، لم يُحدد الباحثون الفروق المرتبطة بالجنس بشكل دقيق.

أجرى جوكستاد (1990) مسحًا لجمعية طب الأسنان النرويجية لتقييم أهمية المصادر المحتملة للتعرض للزئبق. ورُبطت قيم إفراز الزئبق في البول بالإجابات في المسح. وبالإضافة إلى الارتباطات بين خصائص البيئة والممارسة وقيم إفراز الزئبق، أشارت البيانات إلى أن إفراز الزئبق في البول قد يكون معتمدًا على الجنس، نظرًا لأن متوسط مستويات الزئبق في البول لدى 849 مشاركًا كان أقل قليلاً لدى النساء مقارنةً بالرجال (40 نانومول/لتر مقابل 44 نانومول/لتر). وعندما استُبعدت مجموعة من المساعدات ذوات التعرضات الأعلى من التحليل، انخفض متوسط تركيز الزئبق في البول لدى النساء إلى 38 نانومول/لتر. وأفاد المؤلفون بأنه "لم يرتبط طول الخبرة العملية ولا سنوات العمل في مرفق المكتب الحالي بمستويات الزئبق في البول". على الرغم من وجود ارتباط بين تركيزات الزئبق في البول وعدد الساعات التي يقضيها المشاركون أسبوعيًا في العيادة لدى المجموعة بأكملها والمشاركين الذكور، إلا أن هذا الارتباط لم يُلاحظ عند تقييم المشاركات الإناث فقط. وظل متوسط تركيزات الزئبق لدى الإناث ثابتًا نسبيًا، وكان في معظمه أقل من تلك المُقاسة لدى المشاركين الذكور، وخاصةً عند مستويات التعرض الأعلى. ولم يُقدم الباحثون استنتاجًا قاطعًا بشأن ما إذا كانت نتائجهم تدعم الاعتماد على الجنس في الامتصاص أو الإخراج.

في الاجتماع السنوي لجمعية طب الأسنان الأمريكية (ADA)، قال كاستي، وآخرون. قدمت دراسة (1992) على أطباء أسنان ومساعديهم الذين خضعوا لتقييم التعرض للزئبق. أجاب أكثر من 4000 مشارك (7.6% منهم نساء) على استبيانات وقدموا عينات بول. كان هناك فرق طفيف في متوسط تركيز الزئبق في البول (4.9 ميكروغرام/لتر لدى النساء و6.3 ميكروغرام/لتر لدى الرجال). ومع ذلك، قد يُعزى هذا الاختلاف إلى عدد سنوات التعرض، حيث أفادت التقارير أن متوسط سنوات ممارسة المهنة لدى النساء بلغ 8.2 سنة، بينما بلغ متوسط سنوات ممارسة المهنة لدى الرجال 19.2 سنة.

كتيب، وآخرون. قارن (1997) امتصاص الزئبق غير العضوي بواسطة الخلايا العصبية الحركية لدى ذكور وإناث الفئران، وقاسوا تركيزات الزئبق في كليتيهما. وُجد أن عدد الخلايا العصبية التي تحتوي على حبيبات الزئبق لدى إناث الفئران أكبر بكثير من عدد الخلايا العصبية لدى ذكور الفئران، كما احتوت كلى ذكور الفئران على كميات أعلى بكثير مقارنة بالإناث. وخلص الباحثون إلى أن انخفاض ترسب الزئبق في كليتي إناث الفئران أدى إلى زيادة الزئبق المتداول، والذي كان متاحًا لامتصاص الخلايا العصبية.

اهتم بامفليت وكوت (1998) بتحديد أقل جرعة من بخار الزئبق تُسبب ترسب الزئبق في الخلايا العصبية، وتحديد ما إذا كانت خلايا الإناث أكثر عرضة لتسمم بخار الزئبق من خلايا الذكور. بعد تعريضها لـ 50 ميكروغرام/م³،³ وقد لوحظ وجود الزئبق في الخلايا العصبية الحركية الشوكية للفئران الإناث عند نصف وقت التعرض (6 ساعات) اللازم لملاحظته في الخلايا العصبية الحركية الشوكية للفئران الذكور (12 ساعة).

قام نيلسن وأندرسون (1990) بدراسة آثار اختلاف مستويات الجرعات وطرق الإعطاء على احتباس كلوريد الزئبق في الجسم بالكامل وتوزيعه النسبي في الأعضاء لدى سلالتين من إناث الفئران. بالإضافة إلى ذلك، درس الباحثون الاختلافات بين الجنسين في توزيع كلوريد الزئبق بمقارنة نتائجهم بدراسة سابقة أجريت على ذكور الفئران (نيلسن وأندرسن، 1989). أظهرت هذه المقارنة توزيع نسب متشابهة من عبء الزئبق في كبد الذكور والإناث، بينما ترسبت نسبة أكبر بكثير من عبء الزئبق في كلى ذكور الفئران مقارنةً بإناثها.

توماس ، وآخرون. قام (1986) بفحص التعرض المتكامل لأنسجة إناث وذكور الفئران للزئبق العضوي وغير العضوي. وبينما أشارت مقارنات الجسم الكامل إلى تساوي التعرض المتكامل للزئبق غير العضوي بين الذكور والإناث، أظهرت هذه الدراسة أن التعرض المتكامل لأدمغة إناث الفئران للزئبق غير العضوي كان 2.19 ضعفًا من الذكور. وتشير هذه النتيجة إلى وجود اختلاف مرتبط بالجنس في تراكم الزئبق غير العضوي و/أو احتباسه في الجهاز العصبي المركزي.

ميتنين (1973 كما ورد في توماس، وآخرون. (1986) أفاد أن نصف الوقت اللازم لإخراج الزئبق من الجسم بالكامل لدى البشر بعد تناول كلوريد الزئبق المرتبط بالبروتين كان أسرع لدى الإناث منه لدى الذكور.

قام هيراياما وياسوتاكي (1986) وياسوتاكي وهيراياما (1988) بدراسة الفئران لتقييم آليات الاختلافات المرتبطة بالجنس في بإختبارin vivo مصير ميثيل الزئبق. أدى إعطاء جرعة واحدة من كلوريد ميثيل الزئبق في الفئران الناضجة إلى ارتفاع مستويات الزئبق في البول لدى الذكور مقارنةً بالإناث. بعد خمس دقائق من التعرض، كانت مستويات الزئبق في كلى الذكور أعلى منها في كلى الإناث، وظلت هذه التركيزات الأعلى لدى الذكور موجودة بعد 24 ساعة. تم الإبلاغ عن انخفاض قيم الزئبق في أنسجة أخرى من الذكور مقارنةً بالإناث. بعد 24 ساعة، كانت مستويات الزئبق في البول أعلى بمقدار 6.5 مرة لدى الذكور منها لدى الإناث. كانت مستويات الزئبق في كلى الذكور أعلى منها لدى الإناث، بينما كان لدى الإناث مستويات أعلى في الدماغ والكبد والبلازما. كان لدى الذكور المخصيين مستويات أنسجة الزئبق مماثلة للإناث باستثناء الدماغ، وأظهرت الإناث المخصيات انخفاضًا في إفراز الزئبق في البول. استنتج الباحثون أن "توزيع ميثيل الزئبق المُعطّى في الأنسجة وإخراجه في البول يبدو خاضعًا لسيطرة الهرمونات الجنسية. وتُظهر هذه الدراسة أن استقلاب ميثيل الزئبق وإخراجه يحدثان أسرع بكثير لدى الذكور، وأن تسلسل الأحداث المؤدية إلى إخراج ميثيل الزئبق في البول قد يتم تحت سيطرة الهرمونات الجنسية".

Magos وآخرون. قارن (1981) حساسية إناث وذكور الفئران لميثيل الزئبق. "بعد جرعات متطابقة، احتوت أدمغة الإناث دائمًا على كمية زئبق أعلى من أدمغة الذكور. أصيبت إناث الفئران باضطرابات تنسيق أكثر حدة، وبعد خمس جرعات، أصيبت بتلف أوسع في الطبقة الحبيبية للمخيخ مقارنةً بالذكور." ومع ذلك، كان التوزيع الإقليمي للزئبق داخل الدماغ هو نفسه لدى الذكور والإناث. وُجد أن معدل التخلص من الزئبق في كلى الذكور أسرع بكثير (عمر نصف 16 يومًا) منه في كلى الإناث (عمر نصف 37 يومًا).

وجد نيلسن وأندرسن (1991) أن طريقة إعطاء ميثيل الزئبق لم تؤثر بشكل ملحوظ على احتباس الزئبق في الجسم بالكامل، إلا أن إناث الفئران احتفظت بكمية أكبر من الزئبق مقارنةً بالذكور. كان ترسب الزئبق في الكلى لدى الذكور ضعف ترسبه لدى الإناث، كما أن الفئران الذكور أفرزت الزئبق أسرع بكثير من الإناث.

ثانيًا: الاستعداد الوراثي لتسمم الزئبق

مجموعة متنوعة من الدراسات على الحيوانات (أتون، وآخرون، 1992؛ درويت، وآخرون، 1978؛ هيرشل، وآخرون،

1985؛ هولمان وإينستروم، 1992؛ ماتسو، وآخرون، 1987؛ مايكلسون، وآخرون، 1985؛ بيليتييه، وآخرون، 1990؛ بوسي، وآخرون، 1990؛ رومان فرانكو، وآخرون، 1978؛ فان دير ميدي، وآخرون، 1993) (انظر المراجعات التي كتبها Silbergeld، وآخرون، (2005؛ نيلسون وهولتمان، 2002؛ وكالة تسجيل المواد السامة والأمراض (ATSDR، 1999)) يوضح حدوث التهاب كبيبات الكلى المناعي الذاتي عند التعرض للزئبق في الحيوانات الحساسة وراثيًا.

يؤدي التهاب كبيبات الكلى المناعي الذاتي إلى ظهور بروتينية في البول نتيجة تفاعل الأجسام المضادة الذاتية مع أنسجة الكلى. تدعم بعض الأدلة البشرية وجود تأثير مناعي للزئبق على الكلى، مع ترسب IgG، والمعقدات المناعية، و/أو المتمم C3 على طول الغشاء القاعدي الكبيبي (ليندكفيست، وآخرون، 1974؛ توبس، وآخرون، وقد تم تفسير ذلك على أنه دليل على وجود استعداد وراثي محتمل للاستجابة الكلوية بوساطة مناعية للتعرض للزئبق، على الرغم من عدم الإبلاغ عن وجود تعدد أشكال وراثي يشفر الاستعداد الوراثي المطلوب.

إيشيفيريا، وآخرون، (إيشيفيريا، وآخرون، 2006، 2005؛ وودز، وآخرون، 2005؛ هاير، وآخرون، 2004) حدّدوا مؤخرًا تعدد أشكال في الجينات المُشفّرة لعامل التغذية العصبية المشتق من الدماغ (BDNF). وقد نتج عن ذلك آثار سلبية مختلفة على الأداء العصبي السلوكي (Echeverria، وآخرون، 2006، 2005) وفي الأعراض والمزاج (Heyer، وآخرون، ارتبطت نتائج دراسة (2004) بوجود تعدد أشكال العامل العصبي المشتق من الدماغ (BDNF) (بمعدل تكرار يتراوح بين 25 و35% لدى المشاركين في الدراسة (193 طبيب أسنان؛ 233 مساعدة طبيبة أسنان))، بغض النظر عن مستوى التعرض للزئبق. ويبدو أن التأثيرات المشتركة لتعدد الأشكال والتعرض للزئبق متراكمة. وتشير هذه النتائج إلى أن وجود تعدد الأشكال لا يُعرّض بالضرورة الأشخاص لخطر زيادة الاستجابة السامة للتعرض للزئبق. بل إن الأشخاص الذين يعانون من تعدد الأشكال قد يستجيبون للتعرض للزئبق بشكل مشابه لمن لا يعانون منه، ولكن من نقطة انطلاق ضعيفة فيما يتعلق بالأداء العصبي السلوكي.

وجود تعدد أشكال لأوكسيديز الكوبروبرفيرينوجين (CPOX4؛ التردد = 15٪ من الأشخاص في وودز، وآخرون. (2005)؛ و25% من المشاركين في الدراسة في إيشيفيريا، وآخرون. (2006) لوحظت أيضًا آثار جانبية مرتبطة بتأثيرات سلبية على الاستجابة العصبية السلوكية، بغض النظر عن التعرض للزئبق. وكما هو الحال مع عامل التغذية العصبية المشتق من الدماغ (BDNF)، بدا أن تأثير تعدد أشكال CPOX4 والتعرض للزئبق كان مضافًا.

ثالثًا: تأثيرات الزئبق على الجنين

على الرغم من أن دراسات متعددة حددت زيادات تعتمد على الجرعة في تركيزات الزئبق في دماغ الجنين، فإن بيانات الاستجابة للجرعة المتعلقة بالسمية العصبية للجنين غير موجودة، باستثناء دراسة واحدة (مورجان، 1999). وآخرون، دراسة (2002) أفادت بمستوى عدم تأثير قدره 108.5 نانوغرام زئبق/جنين (كامل الجسم) لدى الفئران. نتيجةً لذلك، يجب مراعاة احتمالية تعرض الجنين وتأثيراته عند تطوير مستوى التعرض للزئبق، ولكن في الوقت الحالي، يجب معالجة هذا الأمر باعتباره أحد قيود قاعدة البيانات المتاحة لتحديد مستوى التعرض للزئبق.

خضع امتصاص الزئبق وتوزيعه في الجنين بعد تعرض الأم له لمراجعة مستفيضة (وكالة تسجيل الأمراض والمواد السامة، ١٩٩٩؛ منظمة الصحة العالمية، ٢٠٠٣). تشير الدراسات التي أُجريت على الحيوانات إلى أن الجهاز العصبي المركزي حساس للتعرض للزئبق قبل الولادة. ومع ذلك، لا تتوفر بيانات واضحة عن الجرعة والاستجابة فيما يتعلق بتعرض الأم للزئبق عن طريق الاستنشاق. بالإضافة إلى ذلك، تتعلق البيانات المتاحة بتركيزات الزئبق في الهواء التي تزيد بمقدار ضعفين إلى ثلاثة أضعاف عن تلك التي تُصادف عادةً في البيئات غير المهنية. بيانات وبائية عالية الجودة. (على سبيل المثال، مع بيانات تعرض جيدة وضبط عوامل التداخل، لا توجد بيانات كافية بشأن احتمالية حدوث تأثيرات على الجهاز العصبي المركزي لدى الأطفال المعرضين للزئبق في الرحم. لذلك، فبينما توجد أدلة تثبت حدوث تعرض الجنين، وتشير إلى مخاوف محتملة بشأن التأثيرات العصبية السلوكية للجنين بعد تعرض الأم للزئبق عن طريق الاستنشاق، إلا أن البيانات اللازمة لتحديد المخاطر المحتملة غير كافية.

وبما أن الزئبق يمكن أن يعبر المشيمة بسهولة (منظمة الصحة العالمية، 2003)، فإن تعرض الجنين له يمثل مصدر قلق فيما يتصل باستنشاق الزئبق من قبل النساء الحوامل (منظمة الصحة العالمية، 1991؛ دراش، XNUMX). وآخرون، 1994؛ يانغ، وآخرون، 1997؛ فيمي، وآخرون، 1990؛ يوشيدا، وآخرون، 1986، 1990). لم يتم ملاحظة أي تأثيرات كبدية أو كلوية نتيجة التعرض داخل الرحم على الرغم من حقيقة أن كبد وكلى الجنين تتراكم فيها أعلى مستويات الزئبق (دراش، وآخرون، 1994؛ مورغان، وآخرون، 2002؛ يوشيدا، 2002؛ يوشيدا، وآخرون، وقد قامت العديد من الدراسات الحديثة بفحص تأثيرات التعرض للزئبق في الرحم وأشارت إلى التأثيرات العصبية التي لا يمكن عكسها باعتبارها مصدر القلق الرئيسي (راميريز). وآخرون، 2003). وهذا يسلط الضوء على حساسية الجهاز العصبي المركزي النامي للزئبق، حيث يعزو أحد المؤلفين هذه الحساسية إلى بطء إزالته من هذه الأنسجة (يوشيدا وآخرون،(متّى 1999، XNUMX).

نُشرت بعض الدراسات منذ استكمال المراجعات المذكورة سابقًا. يوشيدا، وآخرون. (2005) تعرض فئران حامل من سلالات ميتالوثيونين (MT) الخالية من الميتالوثيونين (MT) والسلالات البرية للزئبق بتركيزات 0.5 ملغم/م3 و0.56 ملغم/م3، على التوالي، لمدة 6 ساعات يوميًا من اليوم الحملي الأول وحتى اليوم الثامن عشر. وُجد أن تركيزات الزئبق في الدماغ والكلى لدى المواليد أعلى بكثير في المجموعات المعرضة (MT-null والسلالات البرية) منها في المجموعة الضابطة. في الدماغ، لم تختلف تركيزات الزئبق لدى الذكور المعرضين بشكل كبير بين السلالتين، ولكن الإناث المعرضات لـ MT-null كان لديهن مستويات زئبق أعلى بكثير من الإناث البرية. لم يكشف الفحص النسيجي عن أي تشوهات في الأنسجة العصبية للفئران المعرضة بغض النظر عن سلالة أو جنس المواليد.

أظهرت ذكور الفئران المعرضة للزئبق والخالية من MT انخفاضًا ملحوظًا في إجمالي النشاط الحركي؛ وصعوبة في التعلم في استجابة التجنب السلبي لدى الإناث؛ وتأخرًا في اكتساب المهارات في متاهة موريس المائية لدى الإناث، مقارنةً بمجموعة الضبط. وخلص الباحثون إلى أن MT قد يلعب دورًا وقائيًا من التأثيرات العصبية المرتبطة بالتعرض للزئبق في الرحم، حيث يكون تأثيره أكثر وضوحًا لدى الإناث.

وقد بحثت دراسة حديثة أخرى في توزيع وسمية الزئبق المستنشق لدى الفئران والآثار السلبية المحتملة على النتائج الإنجابية (مورجان، وآخرون، (2002). تعرّضت الفئران لتركيزات 0، 1، 2، 4 أو 8 ملغ زئبق/م3 لمدة ساعتين يوميًا من اليوم السادس إلى اليوم الخامس عشر. لوحظت سمية أمومية في مجموعتي 2 و6 ملغ زئبق/م15، والتي اتسمت بانخفاض في زيادة وزن الجسم مرتبط بالتركيز وسمية كلوية خفيفة. وُجد أن تراكم الزئبق في الأجنة يعتمد على الجرعة، ومع ذلك، لم تُلاحظ أي آثار ذات دلالة إحصائية على أوزان أدمغة الأجنة أو أوزان أجسامهم حتى مع بلوغ متوسط تركيزات الزئبق لدى الأجنة 4 نانوغرام زئبق/جنين (كامل الجسم) في اليوم العاشر (وهو اليوم الوحيد الذي خضع فيه الجسم لفحص كامل) و8 نانوغرام/دماغ بحلول اليوم الخامس عشر. كما لاحظ الباحثون زيادة في مستويات الزئبق في دماغ الجنين مرتبطة بالجرعة. في حين لم تُلاحظ أي آثار على النسل بعد التعرض داخل الرحم، لوحظت زيادة ملحوظة في عدد عمليات الامتصاص في المجموعة ذات الجرعة الأعلى، حيث لوحظت سمية الأم. في نفس المجموعة، كان حجم صغار حديثي الولادة وأوزانهم أقل بكثير من المجموعة الضابطة. تُربك السمية الأمومية المباشرة المُبلغ عنها عند هذا المستوى من التعرض تفسير الآثار على النتائج الإنجابية.

فحصت دراسة أجريت على البشر وجود ومستويات الزئبق الكلي في دم الحبل السري والعقي كمؤشر على التعرض قبل الولادة وإمكانية حدوث تأثيرات على النمو العصبي (تم فحصها باستخدام الاختبارات التكيفية المعرفية ومقياس المعالم السمعية اللغوية السريرية CATS / CLAMS) (راميريز، وآخرون، لم يقدم المؤلفون تفاصيل حول مصدر التعرض للزئبق (الزئبق العنصري وميثيل الزئبق) في الدراسة، لكنهم أشاروا إلى احتمال وجود بعض التعرض لميثيل الزئبق عبر النظام الغذائي نتيجة استهلاك الأسماك. أفادت الدراسة بأن مستويات الزئبق في الشعر ودم الحبل السري ارتبطت سلبًا بنتائج اختبار CATS/CLAMS في كل من المجموعة الضابطة والمجموعات المعرضة للزئبق في عمر سنتين. ومع ذلك، وُثِّقت أيضًا مؤشرات على وجود الزئبق عند الولادة لدى الأطفال المعرضين للزئبق (على سبيل المثال، وجود الزئبق في العقي (البراز)، ولذلك، اقترح الباحثون أن التعرض قبل الولادة، وليس بالضرورة التعرض الحالي، هو سبب التأثيرات العصبية النمائية الملحوظة لدى الأطفال من الولادة وحتى سن الثانية. وبينما تشير هذه الدراسة إلى أن التعرض أثناء الحمل قد يؤدي إلى تأثيرات عصبية، ينبغي تفسير هذه النتائج بحذر، حيث لم يضبط الباحثون المتغيرات المربكة، مثل التعرض المصاحب لمواد سامة عصبية أخرى ونقص التغذية.

10. تم تحديد الزئبق في عدد كبير من الدراسات المُحكمة كسبب محتمل للاضطرابات العصبية الأكثر شيوعًا، بما في ذلك مرض الزهايمر، والتوحد الشديد، والتصلب المتعدد، والتصلب الجانبي الضموري، ومرض باركنسون. كما أنه يُسبب خللًا في وظائف الكلى، وفقدان السمع، والحساسية، وأمراض اللثة.

كمسألة أولية، نلاحظ أن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية رفضت النظر في مقالات المراجعة بحجة ظاهرية أنها لا تقدم بيانات تجريبية جديدة للنظر فيها. ثم تعتمد إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على ضمانات سلامة الملغم المعلن عنها في مقال مراجعة عام 2004 الذي أعدته منظمة LSRO كأساس ظاهري لرفضها عمومًا النظر في المقالات المنشورة قبل مراجعة LSRO. يبدو من باب الموضوعية البسيطة أن مقالات المراجعة إما أن تؤخذ في الاعتبار أو لا تؤخذ في الاعتبار. إذا كانت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على استعداد للنظر في مقال مراجعة LSRO، فعليها أن تأخذ في الاعتبار الآراء المعارضة الواردة في بعض مقالات المراجعة المحددة هنا. يبدو لنا أن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية الموضوعية ستأخذ بعين الاعتبار رفض اللجنة المشتركة التي اختارتها إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بنفسها للورقة البيضاء للإدارة في عام 2006، وستشكك في إعلانات السلامة التي سبق أن أعلنتها LSRO في عام 2004. بدلاً من ذلك، ترفض إدارة الغذاء والدواء الأمريكية إعلانات لجانها الاستشارية وتقبل دون نقاش آراء LSRO المشكوك فيها. وفيما يلي مناقشة أكثر قوة للأدبيات التي تربط بين الأمراض والحالات المختلفة والتعرض للزئبق.

أ. مرض الزهايمر

هناك العديد من الاضطرابات العصبية التي لا يزال سببها مجهولاً. وتُعدّ الصور السريرية للعديد منها مثيرة للاهتمام عند النظر إليها في ضوء السمية العصبية الموثقة للزئبق واحتمالية السمية العصبية الناتجة عن حشوات الزئبق/الفضة.

على الرغم من اعتراضات إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) وجمعية طب الأسنان الأمريكية (ADA)، يؤكد العلم أن هذه الحشوات تُصدر مستويات عالية من الزئبق السام للأعصاب، وهو ضار بصحة الإنسان. من المؤكد أن هذا الزئبق الناتج عن الحشوات سيفاقم ويساهم في الإصابة بمرض الزهايمر، والتصلب المتعدد، ومرض باركنسون، والتوحد، والتصلب الجانبي الضموري. إن التأثيرات التآزرية للزئبق مع العديد من المواد السامة الشائعة في بيئتنا تجعل خطر الزئبق غير متوقع، وربما شديدًا للغاية، وخاصةً أي خليط يحتوي على الزئبق العنصري، والزئبق العضوي، ومعادن ثقيلة أخرى مثل الرصاص والألمنيوم.^[25]

تراكمت الدراسات التي تربط الزئبق بمرض الزهايمر على مدى العقود الأربعة الماضية. في عام ١٩٨٦، أفاد إيهمان أن عينات من أدمغة مرضى الزهايمر، حُللت بالتنشيط النيوتروني، احتوت على كميات مرتفعة بشكل ملحوظ من الزئبق في جميع المناطق التي خضعت للتحليل. في بعض المناطق، مثل نصف الكرة المخيخية، كانت مستويات الزئبق أعلى بعشرة أضعاف لدى مرضى الزهايمر مقارنةً بالمجموعة الضابطة (الجدول ٤).^[26] وقد تم تأكيد ارتفاع مستوى الزئبق في دماغ مرضى الزهايمر في دراسات متابعة أجراها تومسون وآخرون (1998).^[27] ومن خلال تجزئة الخلايا، تمكن وينستروب من تتبع تراكم الزئبق في الميتوكوندريا، وهي المحطة الرئيسية في الخلية والتي تنتج البروتينات الأساسية (1990).^[28] وقد تم نشر هذه الأوراق البحثية جميعها في مجلات علمية عالية الجودة تتمتع بخبرة في مراجعة مثل هذه البيانات التحليلية.

وفي وقت لاحق، نُشرت ورقة بحثية في مجلة جمعية طب الأسنان الأمريكية (JADA) والتي يُفترض أنها دحضت هذه النتائج (Saxe et al، 1995).^[29] تجدر الإشارة إلى أن مجلة JADA ليست متخصصة في مراجعة الكيمياء التحليلية أو علم الأعصاب، وقد تعرضت لانتقادات شديدة لاستنتاجاتها غير المبررة. ومع ذلك، حتى في هذه الورقة البحثية، أظهرت مستويات الزئبق في أدمغة الراهبات الكاثوليكيات أن العديد من الراهبات لديهن مستويات من الزئبق تُعتبر سامة وفقًا لأي معيار علمي. الزئبق سام للأعصاب، ويُعرف بأنه المسبب الأقوى للإجهاد التأكسدي، وهي حالة كيميائية حيوية معروفة على نطاق واسع بوجودها في مرض الزهايمر وغيره من الأمراض العصبية. تُستعرض دراسة ساكس وآخرون بمزيد من التفصيل أدناه.

عند التعرض لمتجانسات أنسجة المخ الطبيعية أو الخلايا العصبية في المزرعة، يمكن أن يُنتج الزئبق (Hg2+) (المعروف أيضًا باسم الزئبق (II) أو الزئبق الزئبقي) العديد من التشوهات البيوكيميائية نفسها الموجودة في دماغ مرض الزهايمر. تُظهر الفئران المعرضة لبخار الزئبق بعضًا من هذه التشوهات نفسها في أنسجة أدمغتها. على وجه التحديد، يحدث التعطيل السريع لإنزيمات الدماغ الحساسة للثيول (التوبيولين، وكيناز الكرياتين، وسينثيتاز الجلوتامين) بعد: (أ) إضافة مستويات ميكرومولية منخفضة من الزئبق (Hg2+)، (ب) التعرض للزئبق (Hgº)، أو (ج) إضافة الثيمروسال (ملح إيثيل ميركوريثيوساليسيلات الصوديوم). علاوة على ذلك، تُثبّط هذه الإنزيمات نفسها بشكل ملحوظ في دماغ مرض الزهايمر. وقد ثبت أن تعرض الخلايا العصبية في المزرعة لمستويات نانومولية من الزئبق (Hg2+) يُنتج ثلاثًا من السمات التشخيصية المرضية المقبولة على نطاق واسع لمرض الزهايمر. تشمل هذه العلامات المميزة لمرض الزهايمر ارتفاع مستوى بروتين الأميلويد، وفرط فسفرة تاو، وتكوين تشابكات عصبية ليفية (NFTs).^[30]

في عام 2001، في جامعة كالجاري ليونج، وآخرون ، نُشرت ورقة بحثية تضمنت مقطع فيديو يظهر تعطيل تفاعل الأنابيب العصبية مع الألياف العصبية، والذي يمثل كيف يمكن للزئبق، والزئبق فقط، على عكس المعادن الأخرى، أن يسبب التنكس العصبي المشبكي عن طريق تدمير مخاريط نمو الخلايا العصبية.^[31] تدهورت الخلايا العصبية المزروعة المعرضة لمستويات منخفضة من الزئبق بطريقة تشير إلى الآفات التي لوحظت في دماغ مرضى الزهايمر. يمكن مشاهدة مقطع الفيديو هذا على اليوتيوبمن المهم ملاحظة أن مستوى الزئبق المضاف إلى مزرعة الخلايا في هذا الفيديو كان أقل بمئة مرة مما يُكتشف عادةً في السائل الدماغي الشوكي لدى الأشخاص الذين لديهم حشوات أسنان من ملغم الزئبق/الفضة. تُعد ورقة ليونغ البحثية مهمة لأنها تُثبت أن الزئبق، والزئبق فقط، يُنتج تشابكات عصبية ليفية (NFTs)، وهي السمة التشخيصية الرئيسية لمرض الزهايمر. تم استبعاد هذه الورقة من دراسة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لأنها... المختبر دراسة، لكنها ورقة بحثية مهمة لأنها تؤكد فرضيات أوراق بحثية أخرى. عمل ليونغ وآخرون يدعم التقرير السابق حول تدمير الزئبق لقدرة الأنابيب الدماغية على البقاء.^[32] خلص البروفيسور بويد هالي عام ٢٠٠٣ إلى أن "الزئبق وغيره من المواد السامة النفاذة للدم والدماغ، والتي تُعزز تحديدًا الإنزيمات الحساسة للثيول، هي المصدر المسبب لمرض الزهايمر. وتندرج ضمن هذه الفئة معادن ثقيلة أخرى، مثل الرصاص والكادميوم، والتي تعمل بتآزر لتعزيز سمية الزئبق ومركبات الزئبق العضوي".^[33]إن التآزر السام الذي تم إثباته بين الزئبق والمعادن الثقيلة الأخرى هو مفهوم تم إغفاله تمامًا من الاعتبار في القاعدة النهائية لإدارة الغذاء والدواء.

وجد هالي أن الزئبق هو المعدن الثقيل الوحيد، ويبدو أنه السم الوحيد من أي نوع، الذي يمكن أن يسبب العديد من التشوهات الكيميائية الحيوية في دماغ مرضى الزهايمر. ويُفسر التآزر المُثبت لسمية الزئبق مع معادن ثقيلة أخرى (مثل الرصاص والكادميوم والفضة وغيرها) صعوبة إثبات وجود علاقة مباشرة بين مستويات الزئبق وحدها وشدة تلف الدماغ الشبيه بمرض الزهايمر.

تشير الدراسات التي أجريت على حوالي خمسمائة مجموعة من التوائم المتطابقة من قدامى المحاربين في الحرب العالمية الثانية إلى أن مرض الزهايمر ليس بالتأكيد مرضًا وراثيًا مباشرًا، لأنه يتطلب إهانة سامة.^[34] من المؤكد أن جميع المعلومات والدراسات العلمية تشير إلى أن السم أو السموم هي السبب الرئيسي لمرض الزهايمر. وقد أكد إيلي انبعاث كميات كبيرة من الزئبق من الملغمات الموضعية، وقدر أن عدد المصابين بمرض الزهايمر سينمو من مستواه عام ٢٠٠١، والبالغ ٤ ملايين نسمة، إلى ١٤ مليون نسمة، بناءً على عمر السكان وحده.^[35] إن هذه الزيادة الهائلة سوف تدمر أي نظام للرعاية الصحية، حيث أن تكلفة توفير الرعاية لأربعة ملايين مريض بالزهايمر في الوقت الحاضر تتجاوز التكلفة الإجمالية لرعاية الأسنان.

وقد وضح موتر بالتفصيل لماذا يمثل النمط الجيني للبروتين الدهني 4 استعدادًا وراثيًا للتسمم بالزئبق كعامل ممرض ومعتدل لمرض الزهايمر.^[36] يُظهر موتر أيضًا أن الأشخاص ذوي الأصول الأفريقية لديهم مستوى أعلى بكثير من جين APOE4 المُعرَّض للإصابة. قد يُفسر هذا سبب انتشار مرض الزهايمر لدى ذوي الأصول الأفريقية.

في عام 1997، تم تحديد جين APO-E4 كعامل خطر مهم للإصابة المبكرة بمرض الزهايمر، مع تحديد جين APO-E2 كعامل حماية ضد مرض الزهايمر.^[37] لم توضح العديد من الأبحاث اللاحقة السبب. يحتوي APO-E على 299 حمضًا أمينيًا بنسب مختلفة من السيستين والأرجينين عند الموضعين 112 و158. يحتوي APO-E2 على سيستينين، وapo-E2 على سيستين واحد وأرجينين واحد، وAPO E3 على أرجينينين.^[38] على عكس السيستين، يفتقر الأرجينين إلى مجموعات السلفهيدريل (SH) اللازمة لربط المعادن ثنائية التكافؤ مثل الزئبق والرصاص والنحاس والزنك، لذا من المنطقي الشك في احتمالية زيادة تراكم المعادن لدى الأفراد المعرضين بشكل مزمن والذين لا يحملون النمط الجيني APO-E2. وقد وجد جودفري وآخرون (2003) زيادة ذات دلالة إحصائية في الآثار الجانبية لدى المرضى الذين يحملون النمط الجيني APO-E4/4 وAPO-E 3/4 عند تعرضهم المزمن للزئبق.^[39] وواصل جودفري شرح سبب حدوث ذلك:

وفقًا لسوندرز، لا يزال السبب الكامن وراء الاختلافات المرتبطة ببروتين apo-E في قابلية الإصابة بمرض الزهايمر غامضًا. ومع ذلك، اقترح بيندرجراس وهالي تفسيرًا بيوكيميائيًا منطقيًا، استنادًا إلى اختلاف تكوينات الأحماض الأمينية لمتزامرات apo-E الثلاثة وأهميتها المحتملة في التخلص من الزئبق. فقط بروتين ɛ2 (مع مجموعتي سيستين -SH)، وبدرجة أقل بروتين ɛ3 (مع مجموعة SH واحدة)، قادران على ربط الزئبق وإزالته من الدماغ والسائل النخاعي. وهذا من شأنه أن يمنع تراكم الزئبق.^[40]

وأضاف جودفري: "هناك جانب آخر من جوانب مرض الزهايمر، وهو الدليل على حدوث تلف متزايد في الميتوكوندريا في النمط الجيني للزهايمر والنمط الجيني ɛ4. الزئبق مُدمّر للغاية على مستوى الميتوكوندريا، حيث يُمكن لإنزيم الكاتالاز أن يُزيل ميثيل أنواع الزئبق العضوي إلى زئبق غير عضوي شديد التفاعل. كما يُعد الزئبق غير العضوي مُعطِّلاً قوياً للغاية للإنزيمات. علاوة على ذلك، تم توثيق حالات سمية الزئبق الدقيقة المزمنة، وتحديداً من ملغم الأسنان، وعولجت بنجاح عن طريق إزالة الملغم وإزالة السموم الطبية لدى 796 مريضاً.

مع ذلك، لا تتفق جميع نتائج الأبحاث مع الدور السببي للزئبق في مرض الزهايمر. لم يُعثر على مستويات مرتفعة من الزئبق في سبع مناطق مختلفة من أدمغة مرضى الزهايمر مقارنةً بالمجموعة الضابطة. ومع ذلك، امتلكت المجموعة الضابطة ثلاثة أسطح ملغم، بينما امتلك مرضى الزهايمر ستة أسطح، مما يُحتمل أن يُخفي أي اختلافات. لم يجد ساكس وآخرون، في تقريرهم عن الصحة العقلية لـ 129 راهبة، أي فرق بين أولئك اللاتي لديهن ملغم ومجموعة الضابطة. ومع ذلك، لم يكن لدى 72% من المجموعة الضابطة أسنان خلفية، بينما كان لدى البقية ثلاثة أسنان فقط في المتوسط. وبالتالي، من المحتمل أن يكون لدى جميع الـ 129 تاريخ سابق مماثل مع الملغم، ويُقاس عمر النصف للزئبق في الدماغ بعقود. تتعارض استنتاجات هذه الورقة البحثية، المنشورة في مجلة متخصصة في طب الأسنان، مع استنتاجات ورقة بحثية أخرى في نفس المجلة حول عوامل الخطر التي تؤثر على صحة أطباء الأسنان. وقد حدد المؤلفون ثلاثة عوامل ذات قيم إحصائية عالية بشكل متساوٍ (أي p < 3)، وهي: انسكاب الزئبق في عيادة الأسنان، والدمج اليدوي، وحالة الملغم الخاصة بأطباء الأسنان أنفسهم.^[41]

وقد دعمت أبحاث فوجيك (2006) وجود ارتباط بين عدم القدرة الجينية على التخلص من الزئبق عندما يتم توريث الأليل APO-E4 وزيادة حدوث الأعراض الشائعة وعلامات التسمم المزمن بالزئبق. ^[42]وبالتالي، من شبه المؤكد أن زيادة احتمالية الإصابة بمرض الزهايمر في جين APOE4 ناجمة عن التعرض للزئبق، وهو سم عصبي معروف وقوي. وكما أوضح خاتون وآخرون عام ١٩٨٩،^[43] ذكر فويتشيك في عام 2006:

أظهر بروتينان مهمان للغاية لربط النوكليوتيدات في الدماغ، وهما التوبيولين والكرياتين كيناز (CK)، انخفاضًا كبيرًا في النشاط والقدرة على ربط النوكليوتيدات في أنسجة الدماغ المصابة بمرض الزهايمر مقارنة بعينات الدماغ الضابطة المطابقة للعمر.²² كلٌّ من التوبيولين والـ CK بروتينان يرتبطان بنيوكليوتيدات GTP (غوانوزين-5'-ثلاثي الفوسفات) وATP (أدينوزين-5'-ثلاثي الفوسفات) على التوالي. بعد اختبار العديد من المعادن الثقيلة، لوحظ أنه في وجود EDTA، أو غيرها من مُخلِّبات الأحماض العضوية الطبيعية، فإن Hg2+ فقط يُحاكي التشوهات الكيميائية الحيوية المُلاحظة للتوبيولين في مُتجانسات دماغ مرضى الزهايمر التي فُحصت. تم ذلك أولًا بإضافة كميات قليلة من Hg2+ ومعادن ثقيلة سامة أخرى إلى مُتجانسات أنسجة الدماغ الطبيعية في وجود مُخلِّبات معدنية مُختلفة.

هناك وفرة من المقالات العلمية الإضافية التي تربط الزئبق بمرض الزهايمر^[44] يرى الملحق الأول للحصول على أدلة إضافية وأحدث.

مع ضخامة الأدلة، لا شك أن الزئبق، على الأرجح، يلعب دورًا كبيرًا في مرض الزهايمر، ومن المؤكد أنه سيفاقم حالته. ومن المؤكد أن اللائحة النهائية لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية تفشل تمامًا في معالجة، ناهيك عن دحض، المخاوف التي أثارها هذا البحث القائم.

ترفض المعاهد الوطنية للصحة تمويل دراسات قد تُقوّض ادعاءاتها الراسخة - وكذلك ادعاءات إدارة الغذاء والدواء الأمريكية - التي تُروّج لسلامة حشوات الأسنان الملغمية (ولكنها غير مدعومة علميًا وغير قابلة للإثبات). وتحديدًا، رفضت المعاهد الوطنية للصحة، بتهوّر، اعتبار التعرض للزئبق سببًا لمرض الزهايمر. ويرى الكثيرون أن ذلك يُعزى إلى حماية مصالح الشركات في تطوير دواء لعلاج حالات ارتفاع بيتا أميلويد. وربما، في المستقبل القريب، وبمساعدة باحثين دوليين، سيُعاد تسمية مرض الزهايمر ليصبح "الخرف المُحفّز بالزئبق".

ب. مرض باركنسون

أشارت الدراسات العلمية إلى وجود ارتباط بين الزئبق والأمراض العصبية. وتبرر هذه الدراسات تجنب التعرض غير الضروري للزئبق. على سبيل المثال، تربط إحدى الدراسات الوبائية مستويات الزئبق الجهازية بزيادة خطر الإصابة بمرض باركنسون مجهول السبب.^[45] أفاد الدكتور جون بيرلمان أن مريضة تبلغ من العمر 50 عامًا أُزيلت حشوات زئبقية/فضية، وفجأةً أصيبت بضعف عصبي دائم، شُخِّص في النهاية بمرض باركنسون. وكانت المريضة تستخدم كرسيًا متحركًا.⁴⁵ يحذر مصنعو حشوات الزئبق/الفضة من أن إزالتها قد تكون خطيرة.

ج. التصلب المتعدد (MS)

شُخِّص التصلب المتعدد (MS) لأول مرة على نطاق واسع في القرن التاسع عشر، خلال الفترة التي شاع فيها استخدام حشوات الزئبق/الفضة. تشير الأدلة القصصية غير المنشورة إلى أن عددًا كبيرًا من مرضى التصلب المتعدد، وليس جميعهم بالتأكيد، الذين أُزيلت حشوات الزئبق/الفضة لديهم، يشفون (يهدأ تلقائيًا) أو يتحسنون تدريجيًا. بحلول عام ١٩٩٣، قدّم اثنان وأربعون من مرضى التصلب المتعدد تقارير عن ردود فعل سلبية إلى إدارة الغذاء والدواء الأمريكية. شُفي أربعة منهم وتحسنت حالة تسعة وعشرين. هناك أدلة سمية على أن ضحايا التسمم بالزئبق (من مصادر أخرى غير الحشوات) ومرضى التصلب المتعدد يتشاركون أعراضًا متشابهة. موسوعة الصحة والسلامة المهنية يناقش أعراض التسمم المزمن بالزئبق، جزئيًا، على النحو التالي:

قد يحدث تأثر الجهاز العصبي مع أو بدون أعراض الجهاز الهضمي، وقد يتطور بما يتماشى مع صورتين سريريتين رئيسيتين: (أ) رعشة النية الدقيقة التي تذكرنا بتلك التي واجهها الأشخاص الذين يعانون من MC.

الأعراض الأكثر شيوعا تشبه تلك التي يعاني منها الأشخاص المصابون بالتصلب المتعدد باستثناء عدم وجود رعشة العين والحالتين لديهما مصل مختلف ومسارات سريرية مختلفة.

في عام 1966، استنتج باسش، استناداً إلى ردود الفعل العصبية التحسسية الشديدة في بعض الأحيان في مرض التهاب الأطراف (المرض الوردي) وملاحظاته الخاصة للمرضى العصبيين، أن التصلب المتعدد هو شكل من أشكال التهاب الأطراف (المرض الوردي) لدى البالغين ورد فعل عصبي تحسسي، في معظم الحالات، يحدث بسبب الزئبق الموجود في حشوات الملغم.^[46] أوضح باسش بتفصيل كبير أن الحقائق المتعلقة بالتوزيع الجغرافي والعمري للتصلب المتعدد، والتطور المرضي، وأعراضه، تتفق جميعها مع كون حشوات الملغم هي السبب الرئيسي للمرض. وأفاد بعدة حالات محددة، واستشهد بدراسات جارية أظهرت توقف تطور المرض وتحسنًا في الشفاء منه بعد إزالة حشوات الملغم.

وفي دراسة مفصلة للغاية، أظهر كريليوس في عام 1978 وجود ارتباط قوي (P<0.001) بين معدلات الوفيات الناجمة عن التصلب المتعدد وتسوس الأسنان.^[47] أظهرت البيانات استحالة أن يكون هذا الارتباط صدفة. واستُبعدت العديد من العوامل الغذائية كأسباب مساهمة.

اقترحت فرضية قدمها الدكتور تي إتش إنجالز في عام 1983 أن التسرب البطيء والرجعي للزئبق من قنوات الجذر أو حشوات الملغم قد يؤدي إلى الإصابة بالتصلب المتعدد في منتصف العمر.^[48] اقترح وجود علاقة بين أعراض التصلب المتعدد أحادي الجانب والأسنان المحشوة بالملغم في نفس الجانب. كما أعاد دراسة البيانات الوبائية الشاملة التي تُظهر ارتباطًا خطيًا بين معدلات الوفيات الناجمة عن التصلب المتعدد وعدد الأسنان المتسوسة والمفقودة والمحشوة. واقترح إنغالز أن يدرس الباحثون الذين يدرسون أسباب التصلب المتعدد تاريخ أسنان المرضى بعناية.^[49] علاوة على ذلك، تضمنت فرضية الدكتور إنجالز تعرضات بيئية أخرى للزئبق. في عام ١٩٨٦، نشر بيانات تدعم فرضيته، تُظهر بوضوح وجود تجمعات متوطنة للتصلب المتعدد في الزمان والمكان على مدى خمسين عامًا، والتي يمكن ربطها ارتباطًا مباشرًا بالتعرض للزئبق.^[50] وجدت دراسة أخرى (أهلروت-ويسترلوند 1987) أن مرضى التصلب المتعدد لديهم مستوى الزئبق في السائل الدماغي الشوكي أعلى بثماني مرات من المستوى الطبيعي مقارنة بالضوابط العصبية السليمة.^[51]

في دراسة أجريت عام 1990، أجرى قسم علم الأعصاب بجامعة آرهوس بالدنمارك تجربة تلقى فيها ثلاثة قرود من فصيلة الفرفت حشوات ملغمية إطباقية، وثلاثة أخرى غرسات عظمية فكية من الملغم، وثلاثة قرود غير معالجة كضوابط، وذلك لتتبع تراكمات الزئبق المحتملة. وبعد عام واحد، خضعت مقاطع أنسجة من أعضاء مختلفة لتضخيم الفضة بواسطة التصوير المعدني التلقائي، وحُللت على مستويات المجهر الضوئي والإلكتروني. وقد وجد أن حشوات الملغم (بإجمالي 0.7-1.2 غرام) تسبب ترسب الزئبق في الأنسجة التالية: العقد الشوكية، والغدة النخامية الأمامية، والغدة الكظرية، والنخاع، والكبد، والكلى، والرئتين، والغدد الليمفاوية المعوية. وفي القرود التي غرست فيها ملغم الفضة الفكية (بإجمالي 1-3 غرام)، وجد الزئبق في نفس الأعضاء باستثناء الكبد والرئتين والغدد الليمفاوية المعوية. كانت أعضاء الحيوانات الثلاثة الضابطة خالية من الرواسب. تدعم هذه النتائج بقوة ما تم اقتراحه سابقًا، وهو أن حشوات الأسنان لدى الرئيسيات تسبب امتصاص الزئبق المنبعث من حشوات الملغم عبر الرئتين والأمعاء، وأن الزئبق ينتشر في معظم الأعضاء، وسيُعثر عليه في النهاية في الجهاز العصبي المركزي. كما تُظهر الدراسة أن الفضة المنبعثة من الحشوة المتآكلة لا تُمتص.^[52]

في دراسة أجريت عام 1998، قام الدكتور سواري وزملاؤه بتحليل الهواء الزفيري لمجموعة من 48 شخصًا لمعرفة محتواه من الزئبق، 40 منهم مع ترميمات الملغم السنية، وثمانية منهم بدونها، قبل وبعد المضغ.⁵⁵جُمعت عينات من الهواء الخارج من الزفير في أكياس من البولي إيثيلين، وضخت كمية محددة من كل منها في كاشف الزئبق للقياس. أظهرت النتائج أن الأشخاص الذين استخدموا ملغم الأسنان كانت مستويات الزئبق في هواء الزفير لديهم أعلى قبل المضغ مقارنةً بغيرهم. بعد المضغ، زادت هذه المستويات بمعدل 15.6 ضعفًا في المجموعة الأولى، وظلت ثابتة في المجموعة الثانية. لذلك، استنتج أن فى الموقع يمكن لملغم الأسنان أن يزيد بالفعل من مستوى الزئبق في الهواء الخارج من الزفير.

في عام 1994، قام الدكتور سيبلرود من معهد روكي ماونتن للأبحاث، بدراسة بحثية بحثية بحثية، بحثت فرضية مفادها أن الزئبق الموجود في حشوات الأسنان الفضية (الملغم) قد يكون مرتبطًا بمرض التصلب المتعدد.^[53] قارنت نتائج الدم بين مرضى التصلب المتعدد الذين أُزيلت حشواتهم الملغمية ومرضى التصلب المتعدد الذين استخدموا الملغم. وُجد أن مرضى التصلب المتعدد الذين استخدموا الملغم لديهم مستويات أقل بكثير من خلايا الدم الحمراء والهيموغلوبين والهيماتوكريت مقارنةً بمرضى التصلب المتعدد الذين أُزيلت حشواتهم الملغمية. كما كانت مستويات هرمون الثيروكسين أقل بكثير في مجموعة ملغم التصلب المتعدد، وكان لديهم مستويات أقل بكثير من الخلايا الليمفاوية التائية الكلية وخلايا T-8 الكابتة (CDS). أظهرت مجموعة ملغم التصلب المتعدد ارتفاعًا كبيرًا في نيتروجين اليوريا في الدم وانخفاضًا في IgG في المصل. كان الزئبق في الشعر أعلى بكثير لدى مرضى التصلب المتعدد مقارنةً بالمجموعة الضابطة غير المصابة بالتصلب المتعدد. وجد استبيان صحي أن مرضى التصلب المتعدد الذين استخدموا الملغم عانوا من تفاقمات أكثر بكثير (33.7%) خلال الاثني عشر شهرًا الماضية مقارنةً بمتطوعي التصلب المتعدد الذين أُزيلت حشواتهم الملغمية.

أشارت مقالةٌ نشرتها مؤسسة ميليسا في مارس 2005 إلى أن التصلب المتعدد ينتج عن تآكل الميالين، وهي مادةٌ تساعد الدماغ على إرسال الإشارات إلى الجسم. يمكن للجسيمات المعدنية التي تدخل الجسم أن ترتبط بهذا الميالين. بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من فرط الحساسية، يتعرض هذا الرابط بين الميالين والمعدن لهجومٍ من الجهاز المناعي. في مثل هذه الحالات، يمكن إيقاف تطور التصلب المتعدد بإزالة مصدر المعدن. يُعد دور الميالين من الحقائق القليلة التي يتفق عليها الباحثون في التصلب المتعدد. وقد طورت مؤسسة ميليسا ما تعتقد أنه إنجازٌ كبيرٌ في فهم التصلب المتعدد: العلاقة بين حساسية المعادن وتآكل الميالين.^[54] يعتقدون أنهم تمكنوا أيضًا من إثبات إمكانية إيقاف تآكل الميالين بإزالة مصدر الحساسية. تحدث ردود الفعل التحسسية المفرطة عند دخول جزيئات معدنية إلى جسم الشخص المصاب بحساسية تجاه المعدن المعني. ثم ترتبط هذه الجزيئات بالميالين، مما يؤدي إلى تغيير طفيف في تركيبه البروتيني. في الأشخاص المصابين بفرط الحساسية، يتم التعرف على التركيب الجديد (الميالين بالإضافة إلى جسيم معدني) بشكل خاطئ على أنه غازٍ غريب ويتم مهاجمته؛ وهي استجابة مناعية ذاتية. تشير الأسهم إلى "لويحات الميالين" في الدماغ، وهي شائعة لدى مرضى التصلب المتعدد. يمكن أن تكون هذه اللويحات نتيجة لحساسية المعادن. شهدت مؤسسة ميليسا تعافي مرضى التصلب المتعدد جزئيًا، وفي بعض الحالات، تعافيًا كاملاً عن طريق إزالة مصدر المعدن - غالبًا حشوات الأسنان.^[55]

وُثِّقَ تراكم الزئبق في مناطق الجهاز العصبي ذاتها التي تنشأ منها معظم الأعراض السريرية الحادة للتصلب المتعدد. وتحديدًا، تتراكم الزئبق في الخلايا العصبية الحركية أكثر من الخلايا العصبية الحسية، ويُلاحظ أن الأعراض الحركية تتغلب على الأعراض الحسية في التصلب المتعدد. على الرغم من الحاجة إلى مزيد من البحث في هذا المجال، تشير هذه النتائج إلى ضرورة إيلاء اهتمام بالغ لتعرض الأسنان للزئبق الناتج عن حشوات الأسنان الملغمة، وكذلك أي تعرض مزمن آخر للزئبق منخفض الدرجة، لاحتمالية لعبه دورًا في مسببات التصلب المتعدد لدى هؤلاء المرضى، ومن المرجح أنه السبب الرئيسي لمعظم حالات التصلب المتعدد. ومن المرجح أن يكون للاختلاف الجيني والقدرة الفردية على إخراج الزئبق دور في ذلك.^[56]

في الختام، يُرجَّح أن يكون سبب التصلب المتعدد متعدد العوامل. الزئبق أحد هذه الأسباب، وربما يكون السبب الرئيسي لهذا المرض.

د. التصلب الجانبي الضموري (ALS)

التصلب الجانبي الضموري (ALS)، المعروف أكثر باسم مرض لو جيريج، هو اضطراب عصبي مجهول السبب. اكتُشف التصلب الجانبي الضموري لأول مرة بعد بضع سنوات من شيوع استخدام حشوات الزئبق/الفضة. تُعد الصورة السريرية مثيرة للاهتمام عند النظر إليها في ضوء السمية العصبية الموثقة للزئبق واحتمالية السمية العصبية من حشوات الزئبق/الفضة، والتي غالبًا ما تُعرف باسم الملغم. ومثل التصلب المتعدد، وجد بعض المصابين بالتصلب الجانبي الضموري أن حالتهم تحسنت بشكل ملحوظ بعد إزالة حشوات الملغم. بينما لم يتحسن آخرون، وقد يكون ذلك نتيجةً لسوء التقنية المستخدمة، مما أدى إلى تعرضهم لمستويات عالية من الزئبق أثناء عملية الإزالة، أو ربما يكونون وراثيًا غير قادرين على إخراج الزئبق.^[57] وقد اقترح براون لأول مرة الارتباط بين التعرض للزئبق في عام 1954.^.^[58]

أظهرت دراسة أُجريت عام ١٩٦١ على إحدى عشرة حالة من حالات التسمم الزئبقي المزمن نتيجة استهلاك خبز مُعالَج بمبيد فطريات يحتوي على الزئبق، أعراضًا عصبية تُشبه أعراض التصلب الجانبي الضموري (ALS)، وبعضها يُشبه إلى حد كبير الضمور العضلي التدريجي. وخلصت الدراسة إلى ما يلي:

1. كان نفس العامل المسبب فعالاً في كل هذه الحالات، مما يشير إلى أن مرض التصلب الجانبي الضموري والضمور العضلي التدريجي متطابقان من الناحية التصنيفية.

2. لا ينبغي اعتبار التصلب الجانبي الضموري مرضًا بل متلازمة ذات مسببات متغيرة.

3. الزئبق المزمن هو أحد العوامل المسببة المحتملة لمرض التصلب الجانبي الضموري."(التأكيد مضاف)"^[59]

تقريرٌ صدر عام ١٩٧٨ عن باربر جديرٌ بالملاحظة أيضًا. شمل التقرير موظفَين في مصنعٍ لتصنيع أكسيد الزئبق، ظهرت عليهما أعراضٌ عصبيةٌ لم تكن موجودةً سابقًا، تُشبه أعراضَ التصلب الجانبي الضموري.^[60] ظهرت على تسعة عشر موظفًا إضافيًا علامات وأعراضٌ مُفاجئة، يُمكن اعتبارها بدايةً مُبكرةً لمجموعة أعراض التسمم بالزئبق، والتي كان من المُرجّح أن تتطور إلى متلازمة تُشبه التصلب الجانبي الضموري (ALS) لو لم يُوقف تفاقم الحالة بإبعاد الأفراد عن التعرض للزئبق. عادت جميع الأعراض والعلامات والنتائج المخبرية إلى طبيعتها تمامًا بعد حوالي ثلاثة أشهر من العمل في بيئة عمل خالية من الزئبق.

في عام 1983، ذكرت مجلة الجمعية الطبية الأمريكية أن رجلاً يبلغ من العمر 54 عاماً أصيب بأعراض تشبه أعراض التصلب الجانبي الضموري بعد تعرض قصير ولكن مكثف للزئبق العنصري، والذي اختفى بعد فترة وجيزة، حيث انخفضت مستويات الزئبق في البول.^[61] هذا الرجل الذي استنشق بخار الزئبق أثناء "إنقاذ الزئبق السائل من موازين الحرارة الصناعية" ظهرت عليه أعراض مشابهة جدًا لأعراض التصلب الجانبي الضموري لدرجة أن أطباء الأعصاب أعطوه "تشخيصًا افتراضيًا للتصلب الجانبي الضموري". أكد أطباء الرجل تعرضه للزئبق من خلال اختبار بول بعد "عدة أسابيع" من تعرضه، والذي سجل 99 ميكروغرامًا من الزئبق لكل لتر من البول، وهو تركيز مرتفع بشكل مثير للقلق. بعد شهرين، تعافى الرجل تمامًا تقريبًا. كانت "نتائجه العصبية طبيعية تمامًا". أشار اختبار بوله إلى أن مستوى الزئبق لديه قد انخفض إلى 29 ميكروغرامًا، وهو لا يزال أعلى بكثير من المعدل الطبيعي البالغ 4 إلى 5 ميكروغرامات لكل لتر. وبعد "عدة أسابيع" انخفض مستوى الزئبق لديه إلى 8 ميكروغرامات.

أُجريت دراسة يابانية عام ١٩٨٩ على مرضى التصلب الجانبي الضموري (ALS) بالقرب من أكبر منجم للزئبق في اليابان. وخلصت هذه الدراسة إلى أن مستويات الزئبق لدى مرضى التصلب الجانبي الضموري أعلى منها لدى مجموعة الضبط. وأعقب ذلك دراسة أخرى عام ١٩٩٠ قارنت محتوى الزئبق والسيلينيوم في شعر ثلاثة عشر (١٣) حالة مصابة بالتصلب الجانبي الضموري باستخدام التحليل بالنيوترون، وخلصت إلى أن الزئبق منخفض محتوى السيلينيوم قد يكون أحد العوامل البيئية.^[62]

هناك دراسات أخرى تشير إلى وجود صلة بين الزئبق والتصلب الجانبي الضموري - تقرير حالة يصف حالات التعافي من التصلب الجانبي الضموري بعد إزالة حشوات الزئبق/الفضة،^[63] وتقرير حالة آخر عن تطور مرض التصلب الجانبي الضموري بعد الحقن العرضي للزئبق.^[64] شملت دراسة أُجريت عام ١٩٩٠ في الولايات المتحدة الأمريكية تحليلًا مُنشَّطًا بالنيوترونات للدماغ والحبل الشوكي وخلايا الدم والمصل والأظافر لدى مرضى التصلب الجانبي الضموري (ALS) مقارنةً بمجموعة ضابطة. وُجدت اختلالات في عدد من العناصر النزرة والعناصر ذات الوفرة الطفيفة في أنسجة مرضى التصلب الجانبي الضموري، ولوحظت تغيرات أكثر انتشارًا في تركيزات الزئبق. وحذر الباحثون من أن التباين في تركيزات الزئبق لا يشير بالضرورة إلى سمية نشطة، إذ قد يُمثل مجرد تراكم مُوسَّع للزئبق المُزال سميته، أو ربما وسمًا لربيطة خلوية مُحددة بالزئبق في التصلب الجانبي الضموري.^[65]

على عكس التصلب المتعدد، لا توجد تقارير كثيرة عن ردود فعل سلبية لدى إدارة الغذاء والدواء الأمريكية تتعلق بمرض التصلب الجانبي الضموري (ALS) وإزالة حشوات الفضة الزئبقية. ومن المهم جدًا ملاحظة أن هناك أفرادًا مصابين بمرض التصلب الجانبي الضموري ولم يسبق لهم تركيب حشوات زئبقية/فضية. لذا، فبينما قد يكون الزئبق أحد أسباب مرض التصلب الجانبي الضموري كما يشير ما سبق، إلا أنه بالتأكيد ليس السبب الوحيد.

وعلى الرغم من هذه الأدلة الكبيرة التي تربط بين مرض التصلب الجانبي الضموري والزئبق، فقد رفضت المعاهد الوطنية للصحة تمويل المزيد من الأبحاث حول الزئبق كسبب محتمل لهذا المرض المأساوي الذي يشل ويقتل خمسة آلاف شخص كل عام في غضون عامين إلى خمسة أعوام عادة.

هـ. التوحد الشديد

تشير دراسة وبائية أجريت عام 2009 إلى وجود علاقة قوية بين التعرض للزئبق قبل الولادة من خلال حشوات الأسنان لدى الأمهات وبين زيادة كبيرة في معدلات الإصابة بمرض التوحد الشديد.^[66] إن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، التي تدعي سلامة الجنين البشري استناداً إلى الحد الأدنى من البيانات الحيوانية، تفشل بشكل غير مفهوم في تفسير كيف أفلتت هذه الدراسة المهمة من اهتمام إدارة الغذاء والدواء.

هولمز، وآخرون (2003)، وجد أن الأمهات في المجموعة المصابة بالتوحد لديهن مستويات أعلى بكثير من التعرض للزئبق من خلال حقن الغلوبولين المناعي Rho D وحشوات الملغم مقارنةً بأمهات المجموعة الضابطة. داخل المجموعة المصابة بالتوحد، تباينت مستويات الزئبق في الشعر بشكل كبير بين الأطفال المصابين بالتوحد الخفيف والمتوسط والشديد، حيث بلغ متوسط مستويات المجموعة 0.79 و0.46 و0.21 جزء في المليون على التوالي. ارتبطت مستويات الزئبق في الشعر بين المجموعة الضابطة ارتباطًا كبيرًا بعدد حشوات الملغم لدى الأمهات واستهلاكهن للأسماك بالإضافة إلى التعرض للزئبق من خلال لقاحات الطفولة، وهي ارتباطات كانت غائبة في المجموعة المصابة بالتوحد. انخفضت أنماط إفراز الشعر بين الرضع المصابين بالتوحد بشكل كبير مقارنةً بالمجموعة الضابطة. تثير هذه البيانات شكوكًا حول فعالية تحليل الشعر التقليدي كمقياس لإجمالي التعرض للزئبق في مجموعة فرعية من السكان. وفي ضوء الاحتمالية البيولوجية لدور الزئبق في اضطرابات النمو العصبي، تقدم هذه الدراسة مزيدًا من التبصر في آلية محتملة يمكن من خلالها أن يؤدي التعرض المبكر للزئبق إلى زيادة خطر الإصابة بالتوحد.أنظر أيضا، القاضي موتر، الزئبق والتوحد: رد على رسالة كي إي ضد موليندال، المجلة الدولية للصحة البيئية، العدد 208 (2005) ("سيؤدي الإخراج الفعال للزئبق إلى ارتفاع مستويات الزئبق في الشعر والدم والبول لدى فئة سكانية تتعرض للزئبق بمستوى منخفض ومستمر. وتكمن المشكلة عندما يتعرض من لا يفرزون الزئبق بفعالية لجرعة كبيرة، مثل الرضّع الذين تعرضوا للزئبق أثناء الحمل والذين تلقوا بالإضافة إلى ذلك لقاحات التهاب الكبد الوبائي ب المحتوية على الثيمروسال يوم الولادة. وقد حددت وكالة حماية البيئة الأمريكية معيارًا للتعرض للمستوى الآمن لميثيل الزئبق المبتلع وهو 0.1 ملغم/كغم من وزن الجسم. وباستخدام هذا المستوى الآمن، كان يجب أن يزن المولود الجديد 125 كجم ليتحمل هذا التعرض بأمان.")؛ هالي ب. سمية الزئبق: الاستعداد الجيني والتأثيرات التآزرية ميديكال فيريتاس 2 (2005)

535-542 535 ("تُظهر هذه البيانات في الشكل 2 أن الأطفال الطبيعيين لديهم مستويات من الزئبق في شعر الولادة تتناسب مع عدد حشوات الملغم الموجودة لدى الأم؛ بينما، على النقيض من ذلك، فإن الأطفال المصابين بالتوحد لديهم مستويات منخفضة بشكل استثنائي من الزئبق في شعر الولادة، بغض النظر عن عدد حشوات الملغم الموجودة لدى الأم. تشير هذه البيانات بقوة إلى أن الأطفال المصابين بالتوحد يمثلون مجموعة فرعية من السكان لا تفرز الزئبق بشكل فعال من خلاياها.")]

و. الآثار السلبية على وظائف الكلى

نحن نعلم الآن أن الزئبق يتركز في الكلى، وتشير الأدلة التجريبية إلى أنه يمكن أن يثبط وظائف الكلى.^[67] وقد أثبت هان توزيع الزئبق المشتق من ملغم الأسنان إلى الكلى وآخرون.^[68] في هذه التجربة، كان العضو الذي تراكمت فيه أكبر كمية من الزئبق بعد وضع الملغم هو الكلى.

يستنتج العلماء أن ملغم الأسنان مادة ترميمية غير مناسبة نظرًا لتأثيره على الكلى. "من وجهة نظر السمية الكلوية، يُعد ملغم الأسنان مادة حشو غير مناسبة، إذ قد يُسبب سمية الزئبق. في ظل ظروف التعرض هذه، من المحتمل حدوث تلف كلوي، ويمكن تقييم ذلك من خلال إفرازات الألبومين، وNAG، وgamma-GT في البول."^[69] وتوصلت دراسات إضافية إلى وجود ضرر في قدرة الأغنام على إزالة الإينولين، وهو مقياس لوظائف الكلى، في غضون ستين يوماً فقط بعد زراعة حشوات الزئبق/الفضة.^[70]

ادّعى منتقدو دراسات الأغنام أن الأغنام تمضغ كثيرًا. أُجريت دراسات مماثلة على الرئيسيات (القرود) التي تُغذّى مرتين يوميًا، ولوحظ نفس نمط توزيع الزئبق.^[71] تشير الدراسات التي أجريت على الحيوانات إلى التعرض لبخار الزئبق وأمراض المناعة الذاتية.^[72] وأظهرت إحدى هذه الدراسات أن ملغم الفضة المستخدم في طب الأسنان وسبائك الفضة المزروعة في البيئة الفسيولوجية للتجويف البريتوني يطلق كميات كافية من المعادن للتأثير سلباً على الجهاز المناعي.^[73]

ز. فقدان السمع

تم البحث في آثار حشوات الأسنان الملغمية على العتبات السمعية. لم يُعثر على أي ارتباط ذي دلالة إحصائية (p>0.05) بين بيانات الحشوات أو الحفر المركبة (غير الملغمية) والعتبات السمعية. ومع ذلك، وُجد ارتباط خطي إيجابي ذي دلالة إحصائية بين حشوات الملغم والعتبات السمعية عند الترددات 8، 11.2، 12.5، 14، و16 كيلوهرتز. وكان أقوى ارتباط (r=0.587، n=39، p<.001، r(2)=0.345) عند التردد 14 كيلوهرتز، حيث ارتبطت كل حشوة ملغم إضافية بانخفاض قدره 2.4 ديسيبل في عتبة السمع (فاصل ثقة 95% [CI]: 1.3-3.5 ديسيبل).^[74]

ح. حساسية الزئبق

في السجل الفيدرالي، المجلد 52(155):30089، بتاريخ 12 أغسطس/آب 1987، غيّرت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية تصنيف الزئبق المستخدم في طب الأسنان، وهو جزء من حشوات الزئبق، من الفئة الثانية المقترحة إلى الفئة الأولى، مشيرةً إلى أن "... التحذيرات الواردة بموجب أحكام إساءة استخدام العلامات التجارية (21 USC 352) من الضوابط العامة للقانون من شأنها أن تُحذّر أطباء الأسنان من خطر حدوث ردود فعل تحسسية نادرة بين المرضى وخطر السمية على أخصائيي صحة الأسنان". وتوصلت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية إلى استنتاج مفاده أن خطر حدوث رد فعل تحسسي "نادر"، واعتمدت على ثلاثة (3) تقارير حالات، متجاهلةً العديد من الدراسات العلمية الأخرى التي تتوافق بوضوح مع المعايير المنصوص عليها في 21 CFR 860.3 و860.7 للأدلة العلمية الصحيحة.

تقدير إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) بأن خطر رد الفعل التحسسي "نادر" غير موثق وغير علمي. في الواقع، تشير الدراسات العلمية إلى أن ما بين 3.8% و38.7% من السكان الذين يستخدمون الملغم يعانون من حساسية الزئبق.^[75] تقدم هذه الدراسات أدلة قوية على أن حساسية الزئبق و/أو التحسس منه منتشرة للغاية.

i. الآثار الجانبية الأخرى

ربطت الأبحاث الزئبق الموجود في حشوات الأسنان بأمراض اللثة والالتهابات وفقدان العظام. كما ربطت الأبحاث الزئبق باعتلال عضلة القلب التوسعي مجهول السبب (IDCM). قد يُصاب مرضى هذا الاضطراب بسكتة قلبية في سن مبكرة. تحتوي قلوبهم على زئبق أكثر بـ 22,000 مرة من القلوب المماثلة التي عانت من خلل وظيفي ثانوي في القلب.^[76]

سناب وآخرون في عام 1981، قام بإزالة غرسات الزئبق/الفضة بعناية، وشهد الأشخاص الذين أجروا عليهم تجاربه انخفاضًا كبيرًا بنسبة 90% في مستوى الزئبق في الدم.^[77] الاستنتاج المنطقي الوحيد هو أن غرسات الزئبق/الفضة التي خضعوا لها ساهمت بشكل كبير في زيادة نسبة الزئبق في دمائهم. وآخرون وجد انخفاضًا كبيرًا في الزئبق في الدم بينما في دراسة مماثلة أخرى، مولين، وآخرون ووجد الباحثون زيادة كبيرة تلتها انخفاض بطيء في مستوى الزئبق في الدم على مدى الأشهر الـ 12 التالية إلى 50% من خط الأساس.^[78] انتقد الملتمسون النهج غير المسؤول لإزالة الزئبق في مولين دراسة وآخرون، لذلك كررت الدراسة، بتقنيات محسنة ومناسبة، مؤكدة النتائج التي توصل إليها سناب في وقت سابق.^[79]

الآثار الصحية الضارة الأخرى المرتبطة بالتعرض للزئبق موثقة جيدًا. وقد خلص البروفيسور ماتس برلين، الخبير الرائد في منظمة الصحة العالمية في مخاطر الزئبق، مؤخرًا إلى أنه: "فيما يتعلق بخطر تأخر نمو الدماغ، فإن تركيب حشوات الملغم للأطفال والنساء في سن الإنجاب لا يتوافق مع العلم ومعايير الرعاية الصحية".

علاوة على ذلك، ليس هناك شك في أن زراعة الزئبق في الأسنان تؤدي إلى فقدان العظام، وتنتج التهابًا وانهيارًا في اللثة.^[80]وهكذا، فمنذ عام 1976، أصبح من الواضح أن وجود ملغم الزئبق في الأسنان يؤدي إلى التهاب مزمن ونزيف في أنسجة اللثة المجاورة له؛ وبعبارة أخرى، فى الموقع الملغم يسبب التهاب اللثة المزمن.^[81]

في عام 1984، عام ورشة عمل NIDR/ADA، فيشر وآخرون.، أفاد أن فقدان العظام السنخية في مواقع الملغم كان واضحًا جدًا وذو دلالة إحصائية مقارنة بمواقع التحكم غير الملغمة.^[82] وبعبارة أخرى، فى الموقع يُسبب الملغم التهاب دواعم السن المزمن. يُعدّ مرض دواعم السن السبب الرئيسي لثلثي حالات فقدان الأسنان لدى البالغين في الولايات المتحدة، ويُساهم الزئبق الموجود في ترميمات الأسنان بشكل كبير في هذا المرض الشائع.

في عام ١٩٩٥، نُشرت مقالة مراجعة مهمة تُلخص بعض الوثائق العلمية المتعلقة بملغم الأسنان في مجلة FASEB، وهي مجلة علمية مرموقة. وفصّل المؤلفون البيانات العلمية والاستنتاجات من عشرات المقالات التي خضعت لمراجعة الأقران، والتي وثّقت الآثار الضارة لبخار الزئبق على الجهاز المناعي، والكلوي، والتناسلي، والجهاز العصبي المركزي. وأشار المؤلفون إلى أن "الأدلة البحثية لا تدعم فكرة سلامة ملغم الأسنان".

وفي ختام دراستهم حذر المؤلفون من:

تُظهر النتائج المجمعة للعديد من الدراسات البحثية على مدى العقد الماضي بوضوح أن الإطلاق المستمر للزئبق من حشوات الأسنان الملغمية يُسهم بشكل كبير في زيادة عبء الزئبق في الجسم. وتشير الأدلة التجريبية إلى أن ملغم الزئبق لديه القدرة على تحفيز الفيزيولوجيا المرضية للخلايا أو الأعضاء. على أقل تقدير، فإن النموذج التقليدي لطب الأسنان، القائل بأن الملغم مادة ترميمية مستقرة كيميائيًا للأسنان وأن إطلاق الزئبق منها ضئيل، لا أساس له من الصحة. ويشير أحد خبراء طب الأسنان إلى توفر مواد حاليًا تُعدّ بدائل مناسبة لحشوات الزئبق. ويبدو أن الوقت قد حان لطب الأسنان لاستخدام بدائل مركبة (بوليمرية وسيراميكية) والتخلي عن كيمياء المعادن التي مُنحت لمهنته من عصر أقل استنارة. على الرغم من أن الأدلة التجريبية البشرية غير كاملة في الوقت الحاضر، فإن نتائج الأبحاث الطبية الأخيرة المقدمة هنا تتناقض بشدة مع الآراء غير المدعومة التي أعلنتها مختلف جمعيات طب الأسنان والمنظمات التجارية ذات الصلة، والتي تقدم ضمانات بشأن سلامة الملغم لموظفي طب الأسنان ومرضاهم دون تقديم بيانات علمية صارمة، بما في ذلك الأدلة الحيوانية والخلوية والجزيئية، لدعم ادعاءاتهم.^[83]

11. ملغم الأسنان هو غرسة يجب أن تكون من الفئة الثالثة

أ. قرار الكونجرس بشأن تصنيف الغرسات الطبية وزراعة الأسنان

تعديلات الأجهزة الطبية وطب الأسنان لعام 1976، 21 USC §§ 360c، وما يليها، تطلب إدارة الغذاء والدواء الأمريكية تصنيف الأجهزة الطبية وطب الأسنان على النحو التالي:

(ج) في حالة الجهاز الذي تمت إحالته بموجب الفقرة (1) إلى لجنة، والذي-

(i) من المفترض أن يتم زرعها في جسم الإنسان أو يُزعم أو يُمثل أنه يُستخدم لدعم أو استدامة الحياة البشرية، و

(ii)(I) تم تقديمه أو تسليمه لتقديمه في التجارة بين الولايات للتوزيع التجاري قبل 28 مايو 1976، أو

(II) إذا كان الجهاز من نوع جهاز تم طرحه أو تسليمه قبل هذا التاريخ، وكان مكافئًا جوهريًا لجهاز آخر من نفس النوع، فعلى اللجنة أن توصي الوزير بتصنيف الجهاز ضمن الفئة الثالثة، ما لم تقرر اللجنة أن تصنيف الجهاز ضمن هذه الفئة غير ضروري لضمان سلامته وفعاليته. إذا لم توصِ اللجنة بتصنيف الجهاز ضمن الفئة الثالثة، فعليها أن توضح في توصيتها للوزير أسباب عدم التوصية بتصنيفه ضمن هذه الفئة.

الملغم هو عبارة عن غرسة يتم زرعها في جسم الإنسان، ووفقًا للغة القانونية يجب وضعه في الفئة الثالثة.

ب. تعترف إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بأن ملغم الأسنان هو "غرسة"

حتى 4 أغسطس/آب 2009، لم يكن ملغم الأسنان جهازًا أسنانيًا معتمدًا من قِبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية. لا يوجد إشعار موافقة من قِبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، ولا يوجد نموذج 510K، ولا يوجد تصنيف لملغم الأسنان في السجل الفيدرالي.

في عام 1976، وجه الكونجرس إدارة الغذاء والدواء بتقييم جميع الأجهزة الطبية (بما في ذلك أجهزة طب الأسنان) المخصصة للاستخدام البشري وتصنيفها وفقًا لسلامتها وفعاليتها. [41 FR 34099، 12 أغسطس 1976] حتى يومنا هذا، لا يتم إدراج "الملغم السني" كجهاز أسنان مقبول ومصنف، على الرغم من أنه كان الأكثر استخدامًا على نطاق واسع من بين جميع أجهزة طب الأسنان.

صنّف قسم أجهزة طب الأسنان في إدارة الغذاء والدواء الأمريكية "الزئبق المستخدم في طب الأسنان" كجهاز من الفئة الأولى، مما يعني ضمناً أن هذه المادة آمنة وفعالة كجهاز أسنان. [52 FR 30082-30108، 12 أغسطس/آب 1987] ومع ذلك، أصدرت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بعد ذلك حكماً بأن الزئبق ليس "معترفاً به عموماً بأنه آمن" (GRAS). [63 FR 19799-19802، 22 أبريل/نيسان 1998]

ملغم الأسنان، عند استخدامه كمادة حشو أسنان ووضعه في أنسجة حية في جسم الإنسان، هو جهاز طبي/طب أسنان يجب تصنيفه بموجب القانون الساري. بحكم التعريف، يجب تصنيفه كغرسة ووضعه تلقائيًا ضمن الفئة الثالثة، مما يتطلب إثباتًا علميًا لسلامته [43 FR 32988، 28 يوليو 1978]. تُعرّف إدارة الغذاء والدواء الأمريكية "الغرسة" بأنها "جهاز يُوضع في تجويف مُشكّل جراحيًا أو طبيعيًا في جسم الإنسان. لا يُعتبر الجهاز غرسة لأغراض هذا الجزء إلا إذا كان من المُفترض أن يظل مزروعًا بشكل مستمر لمدة 30 يومًا أو أكثر، ما لم يُقرر المُفوض خلاف ذلك لحماية صحة الإنسان" [43 FR 32994، 28 يوليو 1978].

في عام ١٩٧٨، طلبت لجنة أجهزة طب الأسنان التابعة لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) استثناء حشوات الأسنان الملغمة من تعريف "الغرسة" الوارد في قواعد إدارة الغذاء والدواء الأمريكية [٤٢ FR ٤٦٠٣٥، ١٣ سبتمبر ١٩٧٧]. رفض مفوض إدارة الغذاء والدواء الأمريكية هذا الطلب، وحكم بأن حشوات الزئبق تُعتبر غرسة. [٤٣ FR ٣٢٩٨٨، ٢٨ يوليو ١٩٧٨]

ج. يجب تصنيف ملغم الزئبق ضمن الفئة الثالثة

تنص قواعد إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على أنه: "على الرغم من أنه لا يمكن تنظيم أي جهاز بشكل كافٍ ضمن الفئة الأولى أو الثانية ما لم تتوفر بيانات ومعلومات كافية تُثبت سلامته وفعاليته، إلا أن الجهاز الذي تتوفر بشأنه مثل هذه البيانات والمعلومات قد يتطلب مع ذلك تنظيمًا ضمن الفئة الثالثة نظرًا للمخاوف الصحية العامة التي يُثيرها استخدامه" [42 FR 46030، 13 سبتمبر 1977]. وقد أُعرب مرارًا وتكرارًا عن مخاوف الصحة العامة، إلا أن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية تجاهلتها في النهاية. لطالما عرف المجتمع العلمي أن الزئبق معدن ثقيل شديد السمية، وقد أوصى العديد من العلماء البارزين بوقف استخدام حشوات الزئبق كمادة ترميمية للأسنان.

في 20 فبراير 2002، أعلنت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) عن قاعدة مقترحة بعنوان: "أجهزة طب الأسنان: تصنيف سبيكة الملغم المُغلّفة وزئبق طب الأسنان وإعادة تصنيف زئبق طب الأسنان؛ إصدار ضوابط خاصة لسبائك الملغم". كانت نية إدارة الغذاء والدواء الأمريكية المعلنة هي إعادة تصنيف الزئبق المستخدم في طب الأسنان إلى الفئة الثانية وقبول "كبسولة" تحتوي على زئبق طب الأسنان من جانب وسبائك الملغم من الجانب الآخر كجهاز أسنان "آمن وفعال". ومع ذلك، فإن المادة 21 USC §360c، بالإضافة إلى لائحة الوكالة الخاصة، 21 CFR § 860.93، تشترط تصنيف ملغم الأسنان ضمن الفئة الثالثة. وللتصنيف في أي فئة أخرى، يجب على لجنة أجهزة طب الأسنان تقديم بيان كامل لأسباب هذا التصنيف، بما في ذلك "الوثائق الداعمة والبيانات التي تُلبي متطلبات المادة 860.7". 21 CFR §860.93(b). تنص هذه اللائحة على ما يلي:

(أ) توصي لجنة التصنيف بتصنيف أي غرسة أو جهاز داعم للحياة ضمن الفئة الثالثة، ما لم تقرر اللجنة أن هذا التصنيف غير ضروري لضمان سلامة الجهاز وفعاليته. إذا أوصت اللجنة بتصنيف أو إعادة تصنيف هذا الجهاز ضمن فئة أخرى غير الفئة الثالثة، فعليها أن توضح في توصيتها أسباب ذلك، مع الإشارة إلى الوثائق والبيانات الداعمة التي تستوفي متطلبات المادة 860.7، وتحديد المخاطر الصحية التي يُشكلها الجهاز، إن وجدت.

(ب) يُصنِّف المفوض أي جهاز مزروع أو جهاز داعم للحياة ضمن الفئة الثالثة ما لم يُقرر أن هذا التصنيف غير ضروري لضمان سلامة الجهاز وفعاليته. إذا اقترح المفوض تصنيف أو إعادة تصنيف هذا الجهاز ضمن فئة أخرى غير الفئة الثالثة، يُرفق باللائحة أو الأمر الصادر بشأن هذا التصنيف أو إعادة التصنيف بيانٌ وافٍ بأسباب ذلك. ويجوز أن يكون بيان أسباب عدم تصنيف الجهاز أو الاحتفاظ به ضمن الفئة الثالثة موافقةً على أسباب توصية لجنة التصنيف، بالإضافة إلى وثائق وبيانات داعمة تُلبي متطلبات المادة 860.7، وتحديدًا للمخاطر الصحية التي يُمثلها الجهاز، إن وجدت.

في سبتمبر 2006، انعقد اجتماع للجنة منتجات طب الأسنان ولجنة استشارية لأدوية الجهاز العصبي المحيطي والمركزي للنظر في، في جملة أمور، ما إذا كانت الاستنتاجات الواردة في بيان موقف إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) بشأن الملغم (الورقة البيضاء) تُعتبر "معقولة". رفضت اللجان المشتركة ادعاء إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بأن استخدام ملغم الأسنان قد يُعتبر آمنًا. من الواضح أنه لا يوجد سجل إداري يُمكن لمفوض إدارة الغذاء والدواء الأمريكية أو لجنة أجهزة طب الأسنان من خلاله الاستنتاج بشكل منطقي بوجود ضمانات واضحة ومعقولة بأن حشوات الزئبق آمنة. لذلك، يجب تصنيف كبسولات الملغم ضمن الفئة الثالثة.

تم تقديم جميع، أو معظم، المراجع المذكورة هنا مع عريضة المواطن المقدمة من قبل IAOMT وDAMS INC. بتاريخ 28 يوليو 2025.

و. الشهادة:

يشهد الموقع أدناه، على حد علمه واعتقاده، أن هذه العريضة تتضمن جميع المعلومات والآراء التي تعتمد عليها العريضة، وأنها تتضمن بيانات ومعلومات تمثيلية معروفة للمتقدم والتي قد تكون غير مواتية للعريضة.

______________________________________

جيمس م. لوف

تيتوس هيليس رينولدز لوف، بي سي

جي إم ريتشاردسون وآخرون، "التعرض للزئبق ومخاطر ملغم الأسنان في سكان الولايات المتحدة، بعد عام 2000"، علوم البيئة الكلية 409 (سبتمبر 2011): 4257–68، https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2011.06.035. ↑
جاي توبياس وآخرون، "معدلات بقاء ترميمات الملغم والراتنج المركب من قواعد بيانات الحياة الواقعية للبيانات الضخمة في عصر الاستخدام المحدود للزئبق في طب الأسنان"، الهندسة الحيوية (بازل، سويسرا) 11، رقم 6 (2024): 579، https://doi.org/10.3390/bioengineering11060579. ↑
ف. ستينهويسن وإس جيه ويلسون، "تطوير وتطبيق نموذج توزيع جغرافي مكاني محدث لتوزيع انبعاثات الزئبق العالمية لعام 2015"، الغلاف الجوي للبيئة 211 (أغسطس 2019): 138-50، https://doi.org/10.1016/j.atmosenv.2019.05.003. ↑
"إرشادات ومعايير الحد من النفايات السائلة لفئة طب الأسنان"، السجل الفيدرالي، 14 يونيو 2017، https://www.federalregister.gov/documents/2017/06/14/2017-12338/effluent-limitations-guidelines-and-standards-for-the-dental-category. ↑
رابطة وكالات الصرف الصحي الحضرية (AMSA)، "التقرير النهائي لتقييم برنامج التحكم في مصدر الزئبق ومنع التلوث (DCN DA00006)"، 2002، http://archive.nacwa.org/getfileb882.pdf?fn=finalreport.pdf. ↑
وكالة حماية البيئة الأمريكية، "وثيقة التطوير الفني والاقتصادي لإرشادات ومعايير الحد من النفايات السائلة النهائية لفئة طب الأسنان"، 2016، https://www.epa.gov/sites/production/files/2017-06/documents/dental-office_tedd_dec-2016.pdf. ↑
LD Hylander وآخرون، "انبعاثات الزئبق العالية من عيادات الأسنان على الرغم من استخدام أجهزة فصل الملغم"، علوم البيئة الكلية 362 (يونيو 2006): 74–84، https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2005.06.008. ↑
السجل الفيدرالي، "المبادئ التوجيهية ومقاييس الحد من النفايات السائلة لفئة طب الأسنان". ↑
ريتشاردسون وآخرون، "التعرض للزئبق والمخاطر الناجمة عن ملغم الأسنان في سكان الولايات المتحدة، بعد عام 2000". ↑
لارس باريجارد وآخرون، "التأثيرات الكلوية لملغم الأسنان عند الأطفال: تجربة ملغم الأطفال في نيو إنجلاند"، آفاق الصحة البيئية 116، رقم 3 (2008): 394-99، https://doi.org/10.1289/ehp.10504. ↑
وكالة حماية البيئة الأمريكية ، عطارد، عنصري؛ CASRN 7439-97-6 (nd)، https://iris.epa.gov/ChemicalLanding/&substance_nmbr=370. ↑
إدارة الغذاء والدواء، "قائمة أولويات المرضى الحساسة؛ إنشاء سجل عام؛ طلب التعليقات"، مايو 2019، https://www.regulations.gov/document?D=FDA-2019-N-1619-0001. ↑
FDA-2019-N-3767، "Regulations.Gov - وثيقة الإشعار"، 2019، https://www.regulations.gov/document?D=FDA-2019-N-3767-0001. ↑
لارس بيوركمان وآخرون، "الوفاة في الفترة المحيطة بالولادة والتعرض لحشوات الملغم السنية أثناء الحمل في مجموعة سكانية قائمة على حشوات الملغم السنية"، بلوس واحد 13، رقم 12 (2018): e0208803، https://doi.org/10.1371/journal.pone.0208803. ↑
مارسيلو دبليو بي أراوجو وآخرون، "الملغم: يجب دعم التأثير على صحة الفم والبيئة من خلال العلم"، مجلة جمعية طب الأسنان الأمريكية (1939) 150، رقم 10 (2019): 813-15، https://doi.org/10.1016/j.adaj.2019.07.035. ↑
طبيب الأسنان الثري هل تقوم عيادتك لطب الأسنان بوضع حشوات الملغم؟، 2008، https://thewealthydentist.com/surveyresults/16_mercuryamalgam_results/. ↑
إي. بخرجي وآخرون، "وجهة نظر أطباء الأسنان حول ملغم الأسنان: الاستخدام الحالي والاتجاه المستقبلي"، مجلة طب الصحة العامة 77 (يونيو 2017): 207–15، https://doi.org/10.1111/jphd.12198. ↑
"قانون مبدأ الوسيط المتعلم والتعريف القانوني | USLegal, Inc." تم الوصول إليه في 13 يوليو 2025، https://definitions.uslegal.com/l/learned-intermediary-doctrine/. ↑
ج مارك ريتشاردسون، تقييم التعرض للزئبق والمخاطر الناجمة عن ملغم الأسنان، 1995. ↑
DA Geier وMR Geier، "حشوات الملغم السنية وحدود سلامة بخار الزئبق لدى البالغين الأمريكيين"، علم السموم البشرية والتجريبية 41 (2022): 9603271221106341، https://doi.org/10.1177/09603271221106341. ↑
دان ر. لاكس، "تقييم التعرض المزمن للزئبق بين سكان الولايات المتحدة، المسح الوطني للصحة والتغذية، 1999-2006،" المعادن الحيوية: مجلة دولية حول دور أيونات المعادن في علم الأحياء والكيمياء الحيوية والطب 22، رقم 6 (2009): 1103-14، https://doi.org/10.1007/s10534-009-9261-0. ↑
جي مارك ريتشاردسون وآخرون، "بخار الزئبق (Hg(0)): استمرار عدم اليقين السمي، وتحديد مستوى التعرض المرجعي الكندي"، علم السموم التنظيمي وعلم الأدوية: RTP 53، رقم 1 (2009): 32-38، https://doi.org/10.1016/j.yrtph.2008.10.004. ↑
روزماري كاستورينا وترايسي جيه وودروف، "تقييم مستويات المخاطر المحتملة المرتبطة بقيم مرجعية لوكالة حماية البيئة الأمريكية". آفاق الصحة البيئية 111، رقم 10 (2003): 1318-25، https://doi.org/10.1289/ehp.6185. ↑
ريتشاردسون وآخرون، "بخار الزئبق (Hg(0))." ↑
جاك شوبرت وآخرون، "التأثيرات المشتركة في علم السموم - إجراء اختبار منهجي سريع: الكادميوم والزئبق والرصاص" مجلة علم السموم والصحة البيئية 4، رقم. 5–6 (1978): 763–76، https://doi.org/10.1080/15287397809529698. ↑
دبليو إي إمان وآخرون، "العناصر النزرة في الدماغ في مرض الزهايمر"، Neurotoxicology 7 ، لا. 1 (1986): 195 – 206. ↑
سي إم تومسون وآخرون، "دراسات العناصر النزرة الإقليمية في الدماغ في مرض الزهايمر"، Neurotoxicology 9 ، لا. 1 (1988): 1 – 7. ↑
د. وينستروب وآخرون، "اختلال توازن العناصر النزرة في الكسور الفرعية الخلوية المعزولة لأدمغة مرضى الزهايمر"، أبحاث الدماغ 533، رقم 1 (1990): 125-31، https://doi.org/10.1016/0006-8993(90)91804-p. ↑
إس آر ساكس وآخرون، "ملغم الأسنان والوظيفة الإدراكية لدى النساء الأكبر سنًا: نتائج من دراسة الراهبات"، مجلة جمعية طب الأسنان الأمريكية (1939) 126، رقم 11 (1995): 1495–501، https://doi.org/10.14219/jada.archive.1995.0078. ↑
بويد إي هالي، العلاقة بين التأثيرات السامة للزئبق وتفاقم الحالة الطبية المصنفة على أنها مرض الزهايمر، 2007. ↑
سي سي ليونج وآخرون، "التنكس الرجعي لسلامة هيكل غشاء العصبونات في مخاريط نمو الأعصاب بعد التعرض للزئبق في المختبر"، Neuroreport 12، رقم 4 (2001): 733-37، https://doi.org/10.1097/00001756-200103260-00024. ↑
JC Pendergrass وآخرون، "استنشاق بخار الزئبق يمنع ارتباط GTP بالتوبولين في دماغ الفئران: تشابه مع الآفة الجزيئية في دماغ مرضى الزهايمر"، Neurotoxicology 18 ، لا. 2 (1997): 315 – 24. ↑
هالي ، العلاقة بين التأثيرات السامة للزئبق وتفاقم الحالة الطبية المصنفة على أنها مرض الزهايمر. ↑
جيه سي بريتنر وآخرون، "مرض الزهايمر في سجلّ الأكاديمية الوطنية للعلوم والمجلس الوطني للبحوث للتوائم المسنين. الجزء الثالث: اكتشاف الحالات، والنتائج الطولية، والملاحظات حول توافق التوائم". أرشيفات علم الأعصاب 52، رقم 8 (1995): 763-71، https://doi.org/10.1001/archneur.1995.00540320035011. ↑
جيه تي إيلي، "مرض الزهايمر الناجم عن الزئبق: هل يتسارع معدل الإصابة؟" نشرة التلوث البيئي والسموم 67، رقم 6 (2001): 800-806، https://doi.org/10.1007/s001280193. ↑
يواكيم موتر وآخرون، "مرض الزهايمر: الزئبق كعامل ممرض والبروتين الدهني E كمهدئ"، العصبية الغدد الصماء رسائل 25 ، لا. 5 (2004): 331 – 39. ↑
ألين د. روزيس وآن م. سوندرز، "النمط الجيني للبروتين الدهني E كعامل مساعد في تشخيص مرض الزهايمر"، الطب النفسي الشيخوخي الدولية 9 (ديسمبر 1997): 277–88، https://doi.org/10.1017/S1041610297005012. ↑
DA Brouwer et al.، "الكيمياء السريرية للأشكال المتماثلة الشائعة للبروتين الدهني E"، مجلة الكروماتوغرافيا، المجلد ب، التطبيقات الطبية الحيوية 678, no. 1 (1996): 23–41, https://doi.org/10.1016/0378-4347(95)00256-1. ↑
مايكل إي. جودفري وآخرون، "النمط الجيني للبروتين الدهني E كعلامة حيوية محتملة للسمية العصبية للزئبق"، مجلة مرض الزهايمر: JAD 5، رقم 3 (2003): 189-95، https://doi.org/10.3233/jad-2003-5303. ↑
جي سي بيندرجراس وهايلي. بي إي، تثبيط تفاعلات توبيولين الدماغ مع غوانوزين 5'-ثلاثي الفوسفات بواسطة الزئبق: تشابه مع الملاحظات في دماغ مرضى الزهايمر، المجلد 34، أيونات المعادن في الأنظمة البيولوجية (مارسيل ديكر، 1996). ↑
جودفري وآخرون، "النمط الجيني للبروتين الدهني E كعلامة حيوية محتملة للسمية العصبية للزئبق". ↑
داميان ب. فوجيك وآخرون، "سمية الزئبق التي تظهر على شكل إرهاق مزمن وضعف في الذاكرة واكتئاب: التشخيص والعلاج والحساسية والنتائج في بيئة ممارسة عامة في نيوزيلندا (1994-2006)"، العصبية الغدد الصماء رسائل 27 ، لا. 4 (2006): 415 – 23. ↑
صبيحة خاتون وآخرون، "تفاعل غوانوزين ثلاثي الفوسفات الشاذ مع بيتا توبولين في مرض الزهايمر"، دورية حوليات طب الاعصاب 26، رقم 2 (1989): 210-15، https://doi.org/10.1002/ana.410260205. ↑
EF Duhr وآخرون، "مركب HgEDTA يثبط تفاعلات GTP مع موقع E في بيتا توبيولين الدماغي"، علم السموم وعلم الأدوية التطبيقي ١٢٢، رقم ٢ (١٩٩٣): ٢٧٣-٨٠، https://doi.org/122/taap.2؛ إيهمان وآخرون، "العناصر النزرة في الدماغ في مرض الزهايمر"؛ تومسون وآخرون، "دراسات العناصر النزرة في الدماغ على المستوى الإقليمي في مرض الزهايمر"؛ دي إي فانس وآخرون، "اختلال توازن العناصر النزرة في شعر وأظافر مرضى الزهايمر". Neurotoxicology 9، العدد 2 (1988): 197-208؛ وينستروب وآخرون، "اختلال توازن العناصر النزرة في الكسور الفرعية الخلوية المعزولة لأدمغة مرضى الزهايمر"؛ موتر وآخرون، "مرض الزهايمر"؛ جيه تي إيه إيلي وآخرون، "الزئبق في البول في الزئبق الدقيق: التوزيع ثنائي النمط والآثار التشخيصية" نشرة التلوث البيئي والسموم 63، رقم 5 (1999): 553-59، https://doi.org/10.1007/s001289901016؛ بويد إي. هالي، سمية الزئبق: الاستعداد الجيني والتأثيرات التآزرية، ٢، العدد ٢ (٢٠٠٥): ٥٣٥-٤٢؛ ج. موتر وف. د. داشنر، "تعليق على مقال جوتوالد وآخرين: "داء الملغم" - تسمم، حساسية، أم اضطراب نفسي؟ المجلة الدولية للصحة البيئية ٢٠٤، ٢٢٣-٢٢٩ (٢٠٠١)"، المجلة الدولية للنظافة والصحة البيئية 206، رقم 1 (2003): 69-70؛ رد المؤلف 71-73، https://doi.org/10.1078/1438-4639-00185؛ ج. أوليفييري وآخرون، "الزئبق يُسبب سمية الخلايا والإجهاد التأكسدي ويزيد إفراز بيتا أميلويد وفسفوريلة تاو في خلايا الورم الأرومي العصبي SHSY5Y"، مجلة الكيمياء العصبية 74، رقم 1 (2000): 231-36، https://doi.org/10.1046/j.1471-4159.2000.0740231.x؛ ج. أوليفييري وآخرون، "تأثيرات بيتا إستراديول على خلايا الورم العصبي SHSY5Y أثناء الإجهاد التأكسدي الناتج عن المعادن الثقيلة، والسمية العصبية، وإفراز بيتا أميلويد"، علم الأعصاب 113، رقم 4 (2002): 849-55، https://doi.org/10.1016/s0306-4522(02)00211-7؛ يواكيم موتر وآخرون، "تعليقات على مقال "سمية الزئبق ومركباته الكيميائية" بقلم كلاركسون وماجوس (2006)"، مراجعات نقدية في علم السموم 37، رقم 6 (2007): 537-49؛ المناقشة 551-552، https://doi.org/10.1080/10408440701385770؛ Wojcik وآخرون، "سمية الزئبق تظهر على شكل تعب مزمن وضعف ذاكرة واكتئاب"؛ Pendergrass وآخرون، "استنشاق بخار الزئبق يثبط ارتباط GTP بالتوبولين في دماغ الفئران"؛ S. David وآخرون، "الخصائص غير الطبيعية للكرياتين كيناز في دماغ مرضى الزهايمر: ارتباط انخفاض نشاط الإنزيم والوسم الضوئي للموقع النشط بتقسيم غشاء السيتوسول الشاذ" بحوث الدماغ. بحوث الدماغ الجزيئي 54، رقم 2 (1998): 276-87، https://doi.org/10.1016/s0169-328x(97)00343-4؛ سي. هوك وآخرون، "ارتفاع مستويات الزئبق في الدم لدى مرضى الزهايمر"، مجلة النقل العصبي (فيينا، النمسا: 1996) 105، رقم 1 (1998): 59-68، https://doi.org/10.1007/s007020050038؛ إيلي، "مرض الزهايمر الناجم عن الزئبق". ↑
سي إتش نجيم وجي ديفاثاسان، "دراسة وبائية حول العلاقة بين مستوى الزئبق في الجسم ومرض باركنسون مجهول السبب"، Neuroepidemiology 8 (1989): 128 – 41. ↑
إي. باسش، "[اعتبارات نظرية حول مسببات التصلب المتعدد. هل التصلب المتعدد حساسية للزئبق؟]" Schweizer Archiv Fur Neurologie، جراحة الأعصاب والطب النفسي = Archives Suisses De Neurologie، Neurochirurgie Et De Psychiatrie 98 ، لا. 1 (1966): 1 – 19. ↑
دبليو كريليوس، "علم الأوبئة المقارن للتصلب المتعدد وتسوس الأسنان". مجلة علم الأوبئة وصحة المجتمع 32، رقم 3 (1978): 155-65، https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1060938/. ↑
تي إتش إنجالز، "علم الأوبئة، وعلم أسباب المرض، والوقاية من التصلب المتعدد. الفرضية والواقع". المجلة الأمريكية للطب الشرعي وعلم الأمراض 4، رقم 1 (1983): 55-61، https://doi.org/10.1097/00000433-198303000-00006. ↑
إنجالز، تي إتش، "محفزات التصلب المتعدد"، مبضع 160 (1986). ↑
تي إتش إنجالز، "التجمعات المتوطنة للتصلب المتعدد في الزمان والمكان، ١٩٣٤-١٩٨٤. تأكيد فرضية"، المجلة الأمريكية للطب الشرعي وعلم الأمراض 7، رقم 1 (1986): 3-8، https://doi.org/10.1097/00000433-198603000-00002. ↑
أهلروت-ويسترلوند، ب.، "التصلب المتعدد والزئبق في السائل النخاعي"، 1987، 17-21. ↑
ليزيك جيه هان وآخرون، "تصوير الجسم بالكامل لتوزيع الزئبق المنبعث من حشوات الأسنان في أنسجة القرود"، مجلة FASEB 4، رقم 14 (1990): 3256-60، https://doi.org/10.1096/fasebj.4.14.2227216. ↑
روبرت إل. سيبلرود وإلدون كينهولز، "دليل على أن الزئبق الموجود في حشوات الأسنان الفضية قد يكون عاملًا مسببًا للتصلب المتعدد"، علم البيئة الكلية 142, no. 3 (1994): 191–205, https://doi.org/10.1016/0048-9697(94)90327-1. ↑
جيني ستيجسكال وفيرا دي إم ستيجسكال، "دور المعادن في المناعة الذاتية والارتباط بعلم الغدد الصماء العصبية"، رسائل علم الغدد الصماء العصبية، 1999. ↑
فيرا ستيجسكال وآخرون، "تشخيص وعلاج الآثار الجانبية الناجمة عن المعادن"، العصبية الغدد الصماء رسائل 27 ملحق 1 (ديسمبر 2006): 7-16؛ فيرا ستيجسكال وآخرون، "الالتهاب الناجم عن المعادن يُحفز الألم العضلي الليفي لدى المرضى الذين يعانون من حساسية المعادن"، العصبية الغدد الصماء رسائل 34 ، لا. 6 (2013): 559 – 65. ↑
إيلي وآخرون، "الزئبق في البول في الزئبق الدقيق". ↑
كيه جي هوم وآخرون، "علم جديد يتحدى الفكرة القديمة بأن ملغم الأسنان الزئبقي آمن"، المعادن الحيوية 27 (February 2014): 19–24, https://doi.org/10.1007/s10534-013-9700-9. ↑
IA Brown، "الزئبق المزمن؛ سبب المتلازمة السريرية للتصلب الجانبي الضموري"، أرشيفات الجمعية الطبية الأمريكية لعلم الأعصاب والطب النفسي 72 ، لا. 6 (1954): 674 – 81. ↑
AD Kantarjian، "متلازمة تشبه سريريًا التصلب الجانبي الضموري بعد الزئبق المزمن"، طب الأعصاب 11 (يوليو 1961): 639–44، https://doi.org/10.1212/wnl.11.7.639. ↑
تي إي باربر، "التسمم بالزئبق غير العضوي يذكرنا بالتصلب الجانبي الضموري"، مجلة الطب المهني: النشر الرسمي للجمعية الطبية الصناعية 20 ، لا. 10 (1978): 667 – 69. ↑
سي آر آدامز وآخرون، "التسمم بالزئبق يحاكي التصلب الجانبي الضموري"، JAMA 250 ، لا. 5 (1983): 642 – 43. ↑
ي. مانو وآخرون، "[التصلب الجانبي الضموري والزئبق - تقرير أولي]،" رينشو شينكيجاكو = طب الأعصاب السريري 30 ، لا. 11 (1990): 1275 – 77. ↑
أ. ريدهي وج. بليفا، "التعافي من التصلب الجانبي الضموري والحساسية بعد إزالة حشوات الملغم السنية"، المجلة الدولية للمخاطر والسلامة في الطب 4، رقم 3 (1994): 229-36، https://doi.org/10.3233/JRS-1994-4307. ↑
س. شوارتز وآخرون، "التصلب الجانبي الضموري بعد الحقن العرضي للزئبق"، مجلة علم الأعصاب وجراحة الأعصاب والطب النفسي 60، رقم 6 (1996): 698، https://doi.org/10.1136/jnnp.60.6.698. ↑
إس إس خاري وآخرون، "اختلال توازن العناصر النزرة في التصلب الجانبي الضموري"، Neurotoxicology 11 ، لا. 3 (1990): 521 – 32. ↑
ديفيد جير وآخرون، "دراسة مستقبلية حول التعرض للزئبق قبل الولادة من ملغمات الأسنان الأمومية وشدة التوحد"، اكتا Neurobiologiae التجريبية 69، رقم 2 (2009): 2، https://doi.org/10.55782/ane-2009-1744. ↑
ND Boyd et al.، "الزئبق الموجود في حشوات الأسنان الفضية يضعف وظائف الكلى لدى الأغنام". المجلة الأمريكية لعلم وظائف الأعضاء 261، رقم 4 الجزء 2 (1991): R1010-1014، https://doi.org/10.1152/ajpregu.1991.261.4.R1010. ↑
إل جيه هان وآخرون، "حشوات الأسنان الفضية: مصدر التعرض للزئبق تم الكشف عنه من خلال مسح صورة الجسم بالكامل وتحليل الأنسجة"، FASEB Journal: Official Publication of the Federation of American Societies for Experimental Biology 3، رقم 14 (1989): 2641-46، https://doi.org/10.1096/fasebj.3.14.2636872. ↑
وائل ل. مرتضى وآخرون، "الزئبق في ترميم الأسنان: هل هناك خطر السمية الكلوية؟" مجلة أمراض الكلى 15 ، لا. 2 (2002): 171 – 76. ↑
بويد وآخرون، "الزئبق الموجود في حشوات الأسنان الفضية يضعف وظيفة الكلى لدى الأغنام". ↑
هان وآخرون، "تصوير الجسم بالكامل لتوزيع الزئبق المنبعث من حشوات الأسنان في أنسجة القرد". ↑
ك. وارفينج وآخرون، "المناعة الذاتية الجهازية بسبب التعرض لبخار الزئبق في الفئران المعرضة وراثيًا: دراسات الاستجابة للجرعة". علم السموم وعلم الأدوية التطبيقي 132، رقم 2 (1995): 299-309، https://doi.org/10.1006/taap.1995.1111. ↑
بير هولتمان وآخرون، "التأثيرات المناعية الضارة والمناعة الذاتية الناجمة عن ملغم الأسنان والسبائك في الفئران"، مجلة FASEB 8، رقم 14 (1994): 1183-90، https://doi.org/10.1096/fasebj.8.14.7958626. ↑
جانيت أ. روثويل وبول ج. بويد، "حشوات الأسنان الملغمة وفقدان السمع"، المجلة الدولية لعلم السمع 47، رقم 12 (2008): 770-76، https://doi.org/10.1080/14992020802311224. ↑
توميو موري وآخرون، "اختبار رقعة إيجابي للزئبق ربما من التعرض للملغم"، الصحة البيئية والطب الوقائي 12، رقم 4 (2007): 172-77، https://doi.org/10.1007/BF02897987؛ إي جي ميلر وآخرون، "انتشار فرط الحساسية للزئبق لدى طلاب طب الأسنان"، مجلة طب الأسنان التعويضي 58، رقم 2 (1987): 235-37، https://doi.org/10.1016/0022-3913(87)90183-1؛ RR White وRL Brandt، "تطور فرط الحساسية للزئبق بين طلاب طب الأسنان"، مجلة جمعية طب الأسنان الأمريكية (1939) 92، رقم 6 (1976): 1204-7، https://doi.org/10.14219/jada.archive.1976.0168؛ سوزان فوركل وآخرون، "حساسية التلامس لمواد طب الأسنان لدى المرضى"، المجلة البريطانية للأمراض الجلدية 190، رقم 6 (2024): 895-903، https://doi.org/10.1093/bjd/ljad525؛ إنجر إم سي لوندستروم، "حساسية وتآكل مواد طب الأسنان لدى مرضى الحزاز المسطح الفموي"، المجلة الدولية لجراحة الفم 13، رقم 1 (1984): 16-24، https://doi.org/10.1016/S0300-9785(84)80051-4؛ كاج فين وآخرون، "الحزاز المسطح الفموي وحساسية الزئبق التلامسية"، المجلة الدولية لجراحة الفم 11, no. 4 (1982): 236–39, https://doi.org/10.1016/S0300-9785(82)80073-2. ↑
أ. فروستاسي وآخرون، "ارتفاع ملحوظ في العناصر النزرة في عضلة القلب في اعتلال عضلة القلب المتوسع مجهول السبب مقارنة بخلل القلب الثانوي"، مجلة الكلية الأمريكية لأمراض القلب 33, no. 6 (1999): 1578–83, https://doi.org/10.1016/s0735-1097(99)00062-5. ↑
KR Snapp وآخرون، "مساهمة ملغم الأسنان في وجود الزئبق في الدم"، مجلة أبحاث طب الأسنان 68، رقم 5 (1989): 780-85، https://doi.org/10.1177/00220345890680050501. ↑
سناب وآخرون، "مساهمة ملغم الأسنان في تركيز الزئبق في الدم"؛ م. مولين، "انبعاث الزئبق من ملغم الأسنان لدى الإنسان. تأثيره على السيلينيوم، وغلوتاثيون بيروكسيديز، وبعض مكونات الدم والبول الأخرى". مجلة طب الأسنان السويدية التكميلية 71 (1990): 1 – 122. ↑
م. مولين، "حركية الزئبق في الدم والبول بعد إزالة الملغم." J دنت ريس 74 (1995): 420. ↑
AR Pack وآخرون، "انتشار الهوامش المتدلية في ترميمات الملغم الخلفية والعواقب اللثوية"، مجلة اللثة السريرية 17، رقم 3 (1990): 145-52، https://doi.org/10.1111/j.1600-051x.1990.tb01078.x؛ هيلين ماكبارلاند وسامان وارناكولاسوريا، "آفات التلامس الشبيهة بالليشنات الفموية الناتجة عن الزئبق وملغم الأسنان - مراجعة"، مجلة الطب الحيوي والتكنولوجيا الحيوية 2012 (2012): 589569، https://doi.org/10.1155/2012/589569؛ HA Zander، "تأثير أسمنت السيليكات والملغم على اللثة"، مجلة جمعية طب الأسنان الأمريكية 55، رقم 1 (1957): 11-15، https://doi.org/10.14219/jada.archive.1957.0142؛ جورج ر. أب، "تأثير السيليكات والملغم والذهب المصبوب على اللثة"، مجلة طب الأسنان التعويضي 11، رقم 3 (1961): 522-32، https://doi.org/10.1016/0022-3913(61)90235-9؛ إل إس سوتريس وآخرون، "دراسة نسيجية لاستجابة أنسجة اللثة لترميمات الملغم والسيليكات والراتنج"، مجلة اللثة 40، رقم 9 (1969): 543-46، https://doi.org/10.1902/jop.1969.40.9.543؛ إس سي تريفيدي وإس تي تاليم، "استجابة اللثة البشرية للمواد الترميمية"، مجلة طب الأسنان التعويضي 29، رقم 1 (1973): 73-80، https://doi.org/10.1016/0022-3913(73)90142-x. ↑
بول ر. جولدشميت وآخرون، "تأثيرات منتجات تآكل الملغم على الخلايا البشرية"، مجلة أبحاث اللثة 11، رقم 2 (1976): 108-15، https://doi.org/10.1111/j.1600-0765.1976.tb00058.x. ↑
د. فيشر وآخرون، "دراسة متابعة لمدة 4 سنوات لارتفاع العظم السنخي المتأثر بنوعين مختلفين من ترميمات الملغم من الفئة الثانية"، مجلة التأهيل الشفوي 11، رقم 4 (1984): 399-405، https://doi.org/10.1111/j.1365-2842.1984.tb00592.x. ↑
FL Lorscheider et al.، "التعرض للزئبق من حشوات الأسنان "الفضية": أدلة ناشئة تشكك في نموذج طب الأسنان التقليدي"، FASEB Journal: Official Publication of the Federation of American Societies for Experimental Biology 9 ، لا. 7 (1995): 504 – 8. ↑

عريضة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لإعادة النظر لعام ٢٠٢٥ - حظر حشوات الأسنان الملغمة بالزئبق

عريضة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لإعادة النظر لعام ٢٠٢٥ - حظر حشوات الأسنان الملغمة بالزئبق

1. مقدمة

2. ما هو تقييم المخاطر التنظيمية القابل للدفاع عنه؟

٣. ما هو تصنيف المخاطر المناسب؟ (ما هي المستويات المرجعية التي يجب مقارنة المخاطر بها؟)

4. ما مدى التفصيل والدقة التي ينبغي أن تتسم بها تقييمات التعرض؟

أ. الجرعات الداخلية المرتبطة بـ RfC و MRL

ب. معدلات الاستنشاق والامتصاص

ج. التوحيد القياسي لحساب وزن الجسم

6. التعرض للزئبق من ملغم الأسنان

7. مقارنة التعرض للزئبق من الملغم بمستويات التعرض المرجعية لعامة السكان

8. تقييم نسبة السكان الذين يتلقون جرعات من الزئبق تتجاوز الجرعة الموصى بها والحد الأقصى للمخلفات

9. هل تعتمد RfC و MRL لبخار الزئبق على المعرفة الحالية؟

أ. RfC وMRL قديمان

ب. دراسة فاور، التي تعتمد عليها كل من وكالة حماية البيئة ووكالة تسجيل المواد السامة والأمراض، هي دراسة عمال الكلور القلوي وغير مناسبين لاشتقاق RfC أو MRL

ج. تتطلب إرشادات وكالة حماية البيئة الحالية تحديث عوامل عدم اليقين.

i. الاختلافات الجنسية في الحركية الدوائية للزئبق

ثانيًا: الاستعداد الوراثي لتسمم الزئبق

ثالثًا: تأثيرات الزئبق على الجنين

أ. مرض الزهايمر

ب. مرض باركنسون

ج. التصلب المتعدد (MS)

د. التصلب الجانبي الضموري (ALS)

3. الزئبق المزمن هو أحد العوامل المسببة المحتملة لمرض التصلب الجانبي الضموري."(التأكيد مضاف)"^[59]

هـ. التوحد الشديد

و. الآثار السلبية على وظائف الكلى

ز. فقدان السمع

ح. حساسية الزئبق

i. الآثار الجانبية الأخرى

11. ملغم الأسنان هو غرسة يجب أن تكون من الفئة الثالثة

أ. قرار الكونجرس بشأن تصنيف الغرسات الطبية وزراعة الأسنان

عريضة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لإعادة النظر لعام ٢٠٢٥ - حظر حشوات الأسنان الملغمة بالزئبق

عريضة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لإعادة النظر لعام ٢٠٢٥ - حظر حشوات الأسنان الملغمة بالزئبق

1. مقدمة

2. ما هو تقييم المخاطر التنظيمية القابل للدفاع عنه؟

٣. ما هو تصنيف المخاطر المناسب؟ (ما هي المستويات المرجعية التي يجب مقارنة المخاطر بها؟)

4. ما مدى التفصيل والدقة التي ينبغي أن تتسم بها تقييمات التعرض؟

أ. الجرعات الداخلية المرتبطة بـ RfC و MRL

ب. معدلات الاستنشاق والامتصاص

ج. التوحيد القياسي لحساب وزن الجسم

6. التعرض للزئبق من ملغم الأسنان

7. مقارنة التعرض للزئبق من الملغم بمستويات التعرض المرجعية لعامة السكان

8. تقييم نسبة السكان الذين يتلقون جرعات من الزئبق تتجاوز الجرعة الموصى بها والحد الأقصى للمخلفات

9. هل تعتمد RfC و MRL لبخار الزئبق على المعرفة الحالية؟

أ. RfC وMRL قديمان

ب. دراسة فاور، التي تعتمد عليها كل من وكالة حماية البيئة ووكالة تسجيل المواد السامة والأمراض، هي دراسة عمال الكلور القلوي وغير مناسبين لاشتقاق RfC أو MRL

ج. تتطلب إرشادات وكالة حماية البيئة الحالية تحديث عوامل عدم اليقين.

i. الاختلافات الجنسية في الحركية الدوائية للزئبق

ثانيًا: الاستعداد الوراثي لتسمم الزئبق

ثالثًا: تأثيرات الزئبق على الجنين

أ. مرض الزهايمر

ب. مرض باركنسون

ج. التصلب المتعدد (MS)

د. التصلب الجانبي الضموري (ALS)

3. الزئبق المزمن هو أحد العوامل المسببة المحتملة لمرض التصلب الجانبي الضموري."(التأكيد مضاف)"[59]

هـ. التوحد الشديد

و. الآثار السلبية على وظائف الكلى

ز. فقدان السمع

ح. حساسية الزئبق

i. الآثار الجانبية الأخرى

11. ملغم الأسنان هو غرسة يجب أن تكون من الفئة الثالثة

أ. قرار الكونجرس بشأن تصنيف الغرسات الطبية وزراعة الأسنان

شارك هذا المقال على وسائل التواصل الاجتماعي

قبل ان تذهب!اشترك لتلقي تنبيهات الأخبار والأبحاث والتحديثات والمزيد!طب أسنان أكثر أمانًا ، عالم أكثر صحة

3. الزئبق المزمن هو أحد العوامل المسببة المحتملة لمرض التصلب الجانبي الضموري."(التأكيد مضاف)"^[59]

قبل ان تذهب!
اشترك لتلقي تنبيهات الأخبار والأبحاث والتحديثات والمزيد!
طب أسنان أكثر أمانًا ، عالم أكثر صحة