القبول من استجابات إدارة الغذاء والدواء - الملحق السابع

اعترافات/استنتاجات إدارة الغذاء والدواء في الردود على الالتماسات

إطلاق بخار الزئبق

• 610، الصفحة 2؛ 163، الصفحة 2 – يحتوي ملغم الأسنان على الزئبق العنصري، ويُطلق بخار الزئبق. عند مستويات عالية، يُصبح بخار الزئبق سامًا للأعصاب، وقد يُسبب آثارًا صحية ضارة. السؤال المركزي في تقييم مخاطر ملغم الأسنان هو ما إذا كانت مستويات بخار الزئبق المنبعثة من ملغم الأسنان ضارة أو مرتبطة بتأثيرات صحية سلبية، وإذا كان الأمر كذلك، إلى أي مدى.
• 610، صفحة 6؛ 357، صفحة 7 - تتفق إدارة الغذاء والدواء مع ادعائك بأن بعض بخار الزئبق ينطلق من ملغم الأسنان ولكنها لا تتفق مع ادعائك بأن هذا التعرض يمثل خطرًا كبيرًا وغير معقول للإصابة بالمرض أو الإصابة مما يدعم حظر ملغم الأسنان.
• 610، صفحة 7؛ 357، صفحة 8 - تعترف إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بأن ملغم الأسنان يطلق بخار الزئبق، وخاصة أثناء وضع الملغم وإزالته، ولكنها تجد أن هذه المستويات لا تشكل خطرًا كبيرًا وغير معقول للإصابة بالمرض.
• ٣٥٧، صفحة ١ - يحتوي ملغم الأسنان على الزئبق العنصري ويُطلق بخار الزئبق. عند مستويات عالية، يُصبح بخار الزئبق سامًا للأعصاب وقد يُسبب آثارًا صحية ضارة.
• ٣٥٧، صفحة ٧ - استشهدتَ بـ Kudsk لدعم ادعائكَ بأن ٨٠٪ من الزئبق المُستنشق إلى الرئتين يُمتص إلى مجرى الدم. لا تُقدّم هذه المقالة أي معلومات علمية جديدة لتقييمها من قِبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية. أقرّت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بمعدل امتصاص الزئبق العنصري عن طريق الاستنشاق في قواعدها النهائية.
• 357، صفحة 8 - تُعدّ مسألة تقييم مخاطر الخلطات مسألةً مُعقّدة. لا تُستبعد إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) احتمالية التآزر أو الإضافة عند تعريض المرضى لأكثر من مادة كيميائية أو دواء واحد في آنٍ واحد، ولكن الدراسة التي نوقشت في الالتماس لا تُقدّم قيمةً تُذكر لتقدير المخاطر على مرضى الملغم.
• 357، ص 8 – العلامات المهنية الموصى بها لملغم الأسنان فيما يتعلق بأبخرة الزئبق: "تكون تركيزات بخار الزئبق أعلى ما يمكن فورًا بعد وضع ملغم الأسنان وإزالته ولكنها تنخفض بعد ذلك."
• 357، ص 9 - إن موثوقية هذه الدراسات موضع شك، حيث أنه من الصعب للغاية إجراء تقديرات كمية دقيقة لإطلاق الزئبق من ملغم الأسنان والكمية التي يمتصها الجسم.
• علاج إدارة الغذاء والدواء
• تمت معالجتها في قسم "وثائق التوجيه" (F). معلومات الاستخدام

التأثيرات على النساء الحوامل/الأجنة والأشخاص الحساسين الآخرين

• 610 و 357، الصفحة 2؛ 163، الصفحة 3 – تُقرّ إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) بأن المعلومات السريرية المتاحة بشأن النتائج الصحية طويلة المدى لدى النساء الحوامل وأجنّتهنّ النامية، والأطفال دون سن السادسة، بمن فيهم الرضّع الذين يرضعون رضاعة طبيعية، محدودة أو معدومة. ومع ذلك، هناك معلومات تُشير إلى أن بعض الأفراد الذين لديهم حساسية مفرطة أو حساسية مسبقة تجاه الزئبق قد يكونون عُرضة لخطر الآثار الصحية الضارة الناجمة عن بخار الزئبق المُنبعث من ملغم الأسنان.
• 610، الصفحة 10 – لم تُقيّم سوى دراسات قليلة جدًا، مُحكمة جيدًا على الحيوانات أو الدراسات الوبائية البشرية، التأثير المُحتمل للتعرض لمستويات منخفضة من بخار الزئبق على نمو الجنين، وخاصةً لدى حاملي ملغم الأسنان. ورغم محدودية البيانات، خلصت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) عند إصدارها للقاعدة النهائية إلى أن "البيانات المُتاحة لا تُشير إلى أن الأجنة مُعرضة لخطر الآثار الصحية الضارة نتيجة تعرض الأم لأبخرة الزئبق من ملغم الأسنان". ومع ذلك، أوصت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بوضع تحذيرات على ملصقات ملغم الأسنان، تتناول احتمالية حساسية الأجنة والأطفال الصغار للزئبق.
• 610، الصفحة 13؛ 163، الصفحة 6 – ذكرت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في قرارها النهائي أن دراسات قليلة جدًا متاحة قيّمت آثار التعرض للزئبق العنصري على نتائج الحمل لدى البشر. على الرغم من قدرة الزئبق على عبور حاجز المشيمة، إلا أن البيانات البشرية المحدودة لا تُظهر وجود علاقة بين التعرض للزئبق من ملغم الأسنان والنتائج الإنجابية السلبية، مثل انخفاض وزن المواليد أو زيادة معدلات الإجهاض.
• 610، الصفحة 16؛ 163، الصفحة 7 – أقرت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بأن الزئبق الموجود في جسم الأم المرضعة ينتقل إلى طفلها من خلال حليب الثدي.
• 610، صفحة 17-18؛ 357، صفحة 28؛ 163، صفحة 6-7 - خلصت إدارة الغذاء والدواء في القاعدة النهائية إلى أن القليل جدًا من الدراسات التي أجريت على الحيوانات أو الدراسات الوبائية البشرية التي تم التحكم فيها جيدًا قامت بتقييم التأثير المحتمل للتعرض لمستويات منخفضة من بخار الزئبق على نمو الجنين، وخاصة في حالات التعرض التي يتعرض لها حاملو ملغم الأسنان. لا توجد معلومات سريرية كافية حول آثار التعرض قبل الولادة لبخار الزئبق من مصادر أمهاتهم بتركيزات مناسبة. ومع ذلك، أدرجت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) النص الوارد في قسم "معلومات الاستخدام" ضمن الملصق المهني الموصى به لملغم الأسنان. 
• 610، الصفحة 45 – توافق إدارة الغذاء والدواء على أن بعض الفئات السكانية الحساسة المحتملة (أي الأجنة والرضع والأطفال دون سن السادسة) قد تكون أكثر عرضة للتأثيرات الصحية الضارة الناجمة عن الزئبق في ملغم الأسنانولكن إدارة الغذاء والدواء اتخذت بالفعل خطوات في وثيقتها التوجيهية النهائية بشأن القواعد والضوابط الخاصة لحماية هذه الفئات الفرعية من السكان.
• بالإشارة إلى البيان الموجود في قسم "معلومات الاستخدام" فيما يتعلق بالوسم المهني الموصى به: قد تكون الأجهزة العصبية النامية لدى الأجنة والأطفال الصغار أكثر حساسية للتأثيرات العصبية السامة لبخار الزئبق. المعلومات السريرية المتاحة بشأن النتائج الصحية طويلة المدى لدى النساء الحوامل وأجنتهن النامية، والأطفال دون سن السادسة، بمن فيهم الرضع الذين يرضعون رضاعة طبيعية، محدودة للغاية، إن وُجدت.
• 163، ص 5 - راجعت إدارة الغذاء والدواء الأدلة العلمية المتاحة للفئات السكانية الفرعية الحساسة المحتملة ولا تعتقد أن مخاطر استخدام ملغم الأسنان تفوق بوضوح الفوائد في أي فئة من المرضى بحيث يكون هناك موانع استعمال مبررة، باستثناء "الأشخاص الذين يعانون من حساسية معروفة للزئبق"، حيث أوصت إدارة الغذاء والدواء بالفعل بموانع استعمال.
• 163، ص 5 - من حيث ديناميكيات السموم، تعترف إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بأن الرضع والأطفال دون سن 6 سنوات قد يكون لديهم حساسية أعلى بطبيعتهم لتأثيرات بخار الزئبق مقارنة بالبالغين؛ ومع ذلك، لم تجد إدارة الغذاء والدواء الأمريكية أي دراسات سريرية تقيم آثار التعرض لبخار الزئبق من ملغم الأسنان عند الأطفال دون سن 6 سنوات.
• علاج إدارة الغذاء والدواء
• تمت معالجتها في قسم "وثائق التوجيه" (F). معلومات الاستخدام

التراكم الحيوي للزئبق

• 610، صفحة 9؛ 357 صفحة 9-10 – توافق إدارة الغذاء والدواء على ادعائك بأن الزئبق يتراكم بيولوجيًا في أنسجة معينة من الجسم ولكنها لا توافق على أن التراكم من ملغم الأسنان يسبب آثارًا صحية ضارة من شأنها أن تدعم حظر هذه الأجهزة
• 610، الصفحة 9؛ 357، الصفحة 10 – إدارة الغذاء والدواء الأمريكية تعترف بالتراكم البيولوجي للزئبق في ديباجة القاعدة النهائية، تنص على أن الزئبق يتراكم بيولوجيًا في الكلى والدماغ والجنين، وأن الكلى تتراكم أعلى تركيز للزئبق في الأعضاء بعد التعرض لبخار الزئبق. وقد ارتبط تركيز الزئبق في الكلى بعدد حشوات الأسنان الملغمة. وعلى الرغم من تراكم الزئبق في الكلى، فإن مراجعة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية للأدبيات في اللائحة النهائية لم تجد أي آثار صحية ضارة مرتبطة بالتراكم البيولوجي للزئبق من حشوات الأسنان الملغمة.
• 357، صفحة 11 - ومع ذلك، لا توجد معلومات سريرية كافية حول آثار التعرض قبل الولادة لبخار الزئبق من مصادر أمهات بتركيزات مناسبة. ورغم محدودية البيانات، خلصت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية عند إصدار القاعدة النهائية إلى أن "لا تشير البيانات المتوفرة إلى أن الأجنة معرضة لخطر الآثار الصحية الضارة نتيجة تعرض الأم لأبخرة الزئبق من ملغم الأسنان. ومع ذلك، أوصت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) بوضع تحذير على ملصقات ملغم الأسنان، وذلك لمعالجة احتمالية حساسية الأجنة والأطفال الصغار للزئبق.
• 357، ص 11 – عند إصدارها للقاعدة النهائية، خلصت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية إلى أنها "تُدرك أنه في دراسات تشريح الجثث، وُجد تراكم الزئبق في الدماغ. ومع ذلك، يصعب استخلاص استنتاجات من دراسات تشريح الجثث بشأن وجود ارتباط محتمل بين التعرض لملغم الأسنان والآثار الصحية السلبية دون معلومات تتعلق بتاريخ تعرض الفرد للزئبق في الأسماك وغيرها من المصادر البيئية طوال حياته".
• 163، ص 9 – أقرت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) بتراكم الزئبق في الدماغ والكلى. كما أقرت بأن إجمالي كمية الزئبق في الجسم ناتجة عن مصادر متعددة، بما في ذلك التعرض المهني، وحشوات الأسنان الملغمة، واستهلاك الأسماك، والتعرض البيئي.
• علاج إدارة الغذاء والدواء
• لا يوجد مناقشة في وثائق التوجيه أو القاعدة النهائية
• لم يتم العثور على مصطلح "التراكم البيولوجي" في أي مكان في أي من الوثيقتين
• فيما يلي الفقرة الوحيدة التي يمكن مناقشتها فيما يتعلق بالتراكم البيولوجي: ارتبطت المستويات العالية من تعرض الأم لبخار الزئبق بتراكم الزئبق في أنسجة الجنين. (القاعدة النهائية، صفحة 6، ¶ دراسات الحيوان)

المخاطر التي يتعرض لها أطباء الأسنان

• 610، الصفحة 11 – تعترف إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بأن أطباء الأسنان قد يتعرضون لبخار الزئبق في مكان العمل أثناء تحضير ووضع وإزالة ملغم الأسنان، ولكن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لا تتفق مع ادعائك بأن أطباء الأسنان الذين يستخدمون ضوابط مكان العمل المهنية المناسبة، مثل التعامل السليم والفراغ والتهوية، يعانون من عجز سلوكي عصبي نتيجة التعرض لملغم الأسنان.
• ٣٥٧، صفحة ١٢ - كما أشارت لجنة منتجات طب الأسنان قبل إصدار اللائحة، فإن الاستخدام غير السليم لملغم الأسنان يُعرّض أطباء الأسنان لمخاطر مرتبطة بتسمم الزئبق. ويساهم سوء التخزين والطحن والتداول في هذه المخاطر.
• 357، ص 13-14 - فيما يتعلق بالتأثيرات الإنجابية على أطباء الأسنان، ذكرت إدارة الغذاء والدواء في القاعدة النهائية أن دراسات قليلة جدًا متاحة قيّمت آثار التعرض للزئبق العنصري على نتائج الحمل لدى البشر. على الرغم من قدرة الزئبق على عبور حاجز المشيمة، إلا أن البيانات البشرية المحدودة لا تُظهر وجود علاقة بين التعرض للزئبق من ملغم الأسنان والنتائج الإنجابية السلبية، مثل انخفاض وزن المواليد أو زيادة معدلات الإجهاض.
• علاج إدارة الغذاء والدواء
• يمكن القول أنه تمت معالجتها في قسم "وثائق التوجيه" (E). الاحتياطات
• تمت مناقشتها بالتفصيل في القاعدة النهائية، بدءًا من الصفحة 7

السمية العامة داخل الجسم/التأثيرات العصبية

• 610، الصفحة 15؛ 357، ص. 15-16 - أقرت إدارة الغذاء والدواء في قواعدها النهائية أن سمية الزئبق تم إثباتها في مجموعة متنوعة من أنظمة الأعضاء في الدراسات المعملية وأن الجهاز العصبي المركزي والكلى هما عضوان مستهدفان حساسان لبخار الزئبق. وأضافت إدارة الغذاء والدواء في القاعدة النهائية: "تعترف إدارة الغذاء والدواء بأن ملغم الأسنان يطلق مستويات منخفضة من الزئبق، وأن هناك بيانات علمية تظهر أن بخار الزئبق، عند التعرض لمستويات عالية بما يكفي، يكون سامًا للأعصاب والكلى".  وبناءً على وزن الأدلة المتاحة، ادارة الاغذية والعقاقير واختتمت وتستمر ويعتقد البعض أن التعرض لبخار ملغم الأسنان لا يعرض الأفراد الذين تبلغ أعمارهم ست سنوات أو أكثر لخطر التأثيرات الصحية الضارة المرتبطة بالزئبق.
• 357، ص 15 - في حين تعترف إدارة الغذاء والدواء بأن التعرض للزئبق بمستويات عالية يمكن أن يؤدي إلى آثار صحية ضارة على الجهاز العصبي، فإن الوكالة تجد أن المعلومات التي قدمتها لا تدعم الاستنتاج القائل بأن ملغم الأسنان يمثل خطرًا غير معقول وكبيرًا للإصابة بالمرض أو الإصابة مما يبرر الحظر.
• 357، ص 18 – وخلصت إدارة الغذاء والدواء في القاعدة النهائية إلى أن البيانات الموجودة تدعم النتيجة التي مفادها أن التعرض لبخار الزئبق بمستويات مرتبطة بملغم الأسنان لا يؤدي إلى عجز عصبي أو رعشة أو اعتلالات عصبية محيطية أو مرض الزهايمر في السكان الذين تبلغ أعمارهم ست سنوات أو أكثر.
• 357، صفحة 30 - تعتقد إدارة الغذاء والدواء أن الدراسات العلمية التي تربط التعرض للزئبق من ملغم الأسنان والأمراض/الحالات الجهازية مثل الالتهاب وفقدان العظام وIDCM ليست قوية بما يكفي لاستخلاص استنتاجات نهائية.
• علاج إدارة الغذاء والدواء
• يمكن القول أنه تمت معالجة هذه النقطة في قسم "وثائق التوجيهات" (F). معلومات الاستخدام - على وجه التحديد النقطة الأولى المذكورة أعلاه في هذه الفئة.
• الاختلافات بين الجنسين والتعددات الشكلية الجينية
• 610، الصفحة 18 - راجعت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية هذا الدليل، ووجدت أن الدراسة أُجريت بشكل جيد، وتُقدم أدلة على أن الأفراد الذين لديهم تعدد أشكال جينية معينة قد يكونون أكثر عرضة لخطر الآثار الصحية الضارة الناجمة عن الزئبق الناتج عن ملغم الأسنان. مع ذلك، لا تعتقد إدارة الغذاء والدواء الأمريكية أن الأدلة التي قدمتموها والأدلة التي قيّمتها تُثبت وجود خطر غير معقول وكبير للإصابة بالمرض أو الإصابة، مما يُبرر حظر ملغم الأسنان.
• علاج إدارة الغذاء والدواء
• لا توجد مناقشة بشأن الاختلافات بين الجنسين أو تعدد الأشكال الجينية في القواعد النهائية أو وثائق التوجيه (بخلاف التأثيرات على النساء الحوامل والمرضعات)

مرض باركنسون والتصلب المتعدد والتصلب الجانبي الضموري

• 610، صفحة 22 - دراسات قليلة تقيم العلاقة بين ملغم الأسنان ومرض باركنسون.
• 357، صفحة 19 - بشكل عام، تُدمج البيانات المتعلقة بهذا المرض مع أمراض عصبية أو تنكسية عصبية أخرى متنوعة، مثل مرض الزهايمر، والتصلب المتعدد، والتصلب الجانبي الضموري، والتوحد. بشكل عام، هذه الدراسات غير حاسمة لأن نتائجها محدودة بسبب عدد من المخاوف.
• 610، صفحة 24؛ 357، صفحة 20 - دراسات قليلة تقيم العلاقة بين ملغم الأسنان والتصلب المتعدد.
• 610، صفحة 26؛ 357، صفحة 22 - دراسات قليلة مُحكمة تُقيّم العلاقة بين ملغم الأسنان والتصلب الجانبي الضموري. خلصت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في قرارها النهائي إلى أن البيانات المتوفرة لا تدعم استنتاجًا يفيد بأن التعرض لبخار الزئبق بمستويات مُرتبطة بملغم الأسنان يُسبب عجزًا عصبيًا، أو رعشة، أو اعتلالات عصبية محيطية، أو مرض الزهايمر لدى السكان الذين تبلغ أعمارهم ست سنوات فأكثر.
• علاج إدارة الغذاء والدواء
• راجع الصفحة 5 من القاعدة النهائية - لم يتم تحديد أدلة كافية لربط الزئبق بأي من هذه الحالات.

خلل في الكلى

• 610، الصفحة 29 – تعتقد إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) أن هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات المستقلة لتأكيد نتائج جير وآخرين. كما تعتقد أن ارتفاع المؤشرات الحيوية البولية للتعرض الكلوي لا يشير بالضرورة إلى نتائج صحية سلبية. وخاصة عند النسبة المئوية الصغيرة التي أظهرتها إعادة تحليل البيانات في الدراسة، دون وجود أدلة أكثر حسماً على وجود نتيجة سريرية سلبية مرتبطة بإصابة الكلى.
• 610، صفحة 29؛ 357، صفحة 24 - بشكل عام، في حين تعترف إدارة الغذاء والدواء بأن التعرض للزئبق من ملغم الأسنان يؤدي إلى زيادة مستويات الزئبق في الأنسجة، بما في ذلك الكلى، وأن التعرض للزئبق من مصادر أخرى مختلفة بمستويات عالية يمكن أن يؤدي إلى آثار صحية ضارة على الجهاز الكلوي، تجد إدارة الغذاء والدواء أن المعلومات المقدمة لا تدعم الاستنتاج القائل بأنه يجب حظر ملغم الأسنان.
• 610، الصفحة 29؛ 357، الصفحة 24 – أقرّت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في لوائحها النهائية بإثبات سمية الزئبق في مجموعة متنوعة من أجهزة الجسم في الدراسات المخبرية، وأن الجهاز العصبي المركزي والكلى عضوان مستهدفان حساسان لبخار الزئبق. كما ذكرت الإدارة في لوائحها النهائية: "تدرك إدارة الغذاء والدواء الأمريكية أن ملغم الأسنان يُطلق مستويات منخفضة من الزئبق، وأن هناك بيانات علمية تُشير إلى أن بخار الزئبق، عند التعرض لمستويات عالية بما يكفي، يُسبب سمية عصبية وكلوية".
• علاج إدارة الغذاء والدواء
• تم العثور على إشارة إلى ضعف الكلى بسبب التعرض للزئبق في جميع أنحاء القاعدة النهائية
• الصفحة 2 - تعترف إدارة الغذاء والدواء بشكل واضح بأن الكلى والجهاز العصبي المركزي هما عضوان مستهدفان حساسان لبخار الزئبق.

فقدان السمع

• 610، صفحة 30؛ 357، صفحة 25 - ناقشت اللجنة أن هذه النتيجة قد تكون ذات أهمية، ولكن هناك حاجة إلى دراسات أخرى على عدد أكبر من المرضى لتأكيد الآثار التي لوحظت في هذه الدراسة. تتفق إدارة الغذاء والدواء الأمريكية مع هذا البيان، وترى أن المعلومات التي قدمتموها بشأن ادعائكم بأن حشوات الملغم السنية مرتبطة بفقدان السمع لا تدعم الاستنتاج القائل بأن الملغم السني يُشكل خطرًا أو مرضًا أو إصابة غير معقولة وكبيرة تُبرر حظره.
• علاج إدارة الغذاء والدواء
• لا يوجد علاج محدد في وثائق التوجيه، وهناك فقط ذكر سريع في الصفحة 13 من القاعدة النهائية.

الحساسية أو فرط الحساسية أو المناعة الذاتية

• 610، الصفحة 31؛ 357، الصفحة 25 – في حين تعترف إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بأن بعض الأفراد لديهم حساسية مفرطة أو حساسية تجاه الزئبق و/أو المعادن الأخرى، فإن وجهة نظر الوكالة هي أن مثل هذه التفاعلات نادرة وقد تُعزى إلى تفاعلات حساسية فورية تجاه أحد أو أكثر من المكونات أو ملغم الأسنان غير الزئبق.
• 610، صفحة 32؛ 357. ص 26 – وخلصت إدارة الغذاء والدواء في ديباجة القاعدة النهائية إلى أن البيانات الموجودة تشير إلى أن بعض الأفراد الذين يعانون من فرط الحساسية أو الحساسية المسبقة للزئبق قد يكونون معرضين لخطر التأثيرات الصحية الضارة الناجمة عن بخار الزئبق المنبعث من ملغم الأسنان. ومن أجل تخفيف هذا الخطر، وضعت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية إرشادات خاصة من الفئة الثانية بشأن ملغم الأسنان وأوصت بوضع ملصق يوضح أنه لا ينبغي استخدامه من قبل الأشخاص الذين يعانون من حساسية معروفة تجاه الزئبق.
• 357، ص 26-27، FN 90: تنص لائحة تصنيف ملغم الأسنان، 21 CFR 872.3070، على أن الضوابط الخاصة لملغم الأسنان هي "وثيقة إرشادات الضوابط الخاصة من الفئة الثانية التابعة لإدارة الغذاء والدواء: ملغم الأسنان والزئبق وسبائك الملغم". على الرغم من أن الضوابط الخاصة المذكورة في وثيقة التوجيه هذه تُوصف بأنها توصيات، إلا أنها تُوضح أن "أي شركة تُسوّق حاليًا، أو تنوي تسويق، ملغم الأسنان أو الزئبق أو سبيكة الملغم، ستحتاج إلى معالجة القضايا التي يغطيها هذا الدليل الخاص بالضوابط الخاصة. ويجب على الشركة إثبات أن جهازها يُعالج قضايا السلامة والفعالية المحددة في هذا الدليل، إما من خلال استيفاء توصياته أو بأي وسيلة أخرى تُوفر ضمانات مُكافئة للسلامة والفعالية".
• 357، ص 27 - في الختامقد يؤدي التعرض للزئبق غير العضوي إلى تأثيرات سلبية على الجهاز المناعي. ومع ذلك، لا يوجد دليل على أن أمراض المناعة الذاتية تحدث لدى البشر نتيجة التعرض للزئبق من حشوات الملغم.  لدى بعض المرضى الذين يعانون من حساسية الزئبق، يُلاحظ تحسن سريري بعد إزالة حشوات الملغم. هناك بعض الأدلة على أن التعرض للزئبق يؤثر على مستويات السيتوكينات المسببة للالتهابات، إلا أن الآثار السريرية غير واضحة.
• علاج إدارة الغذاء والدواء
• القاعدة النهائية، الصفحة 8 - "خلصت إدارة الغذاء والدواء إلى أن البيانات الموجودة تشير إلى أن بعض الأفراد الذين يعانون من فرط الحساسية أو الحساسية المسبقة للزئبق قد يكونون معرضين لخطر التأثيرات الصحية الضارة الناجمة عن بخار الزئبق المنبعث من ملغم الأسنان."
• تمت مناقشتها أيضًا في منتصف أسفل صفحة القاعدة النهائية رقم 17.

طلب وضع ملغم الأسنان ضمن الفئة الثالثة

• 610، صفحة 36؛ 357، صفحة 35 - في القاعدة النهائية، حددت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) التعرض للزئبق، والاستجابة التحسسية، بما في ذلك ردود الفعل السلبية على الأنسجة، والتلوث، والعطل الميكانيكي، والتآكل، والاستخدام غير السليم، كبعض المخاطر الصحية المحتملة المرتبطة باستخدام أجهزة ملغم الأسنان. ووضعت إدارة الغذاء والدواء ضوابط خاصة لمعالجة كل من هذه المخاطر الموضحة في الفئة الثانية والتخفيف منها. ((الوسم المحدد واختبار التوافق الحيوي)
• 610، الصفحة 38 – 357، ص. 18 – وخلصت إدارة الغذاء والدواء في القاعدة النهائية إلى أن البيانات الموجودة تدعم النتيجة التي مفادها أن التعرض لبخار الزئبق بمستويات مرتبطة بملغم الأسنان لا يؤدي إلى عجز عصبي أو رعشة أو اعتلالات عصبية محيطية أو مرض الزهايمر في السكان الذين تبلغ أعمارهم ست سنوات أو أكثر.
• 357، ص 18 - خلصت إدارة الغذاء والدواء في القاعدة النهائية إلى أن البيانات الموجودة تدعم النتيجة التي مفادها أن التعرض لبخار الزئبق بمستويات مرتبطة بملغم الأسنان لا يؤدي إلى عجز عصبي أو رعشة أو اعتلالات عصبية محيطية أو مرض الزهايمر في السكان الذين تبلغ أعمارهم ست سنوات فأكثر.
• علاج إدارة الغذاء والدواء
• راجع القاعدة النهائية، الصفحة 15 لمعرفة الأسباب التي تمنع الحظر، ولكن تصنيفه ضمن الفئة الثانية

عدم كفاية الحد الأقصى المسموح به من ATSDR

• 610، صفحة 42 - قامت إدارة الغذاء والدواء بمراجعة المعروضات وتعتقد أنها تسلط الضوء على العديد من أوجه عدم اليقين في تقييم مخاطر ملغم الأسنان، وخاصة فيما يتعلق بتقييم التعرض ومستويات التعرض المرجعية المقبولة.
• 610، الصفحة 44؛ 357، الصفحة 41 – تعتقد إدارة الغذاء والدواء أيضًا أنه على الرغم من أن مرضى الملغم الذين لديهم العديد من الأسطح المملوءة بالملغم يمكن أن يتعرضوا لجرعات يومية من بخار الزئبق أعلى من مستويات التعرض المسموح بها المتاحة، فإن هذا وحده لا يشير بالضرورة إلى حدوث آثار صحية ضارة من ملغم الأسنان..
• 357، ص 40 - أشارت الاستجابات أيضًا إلى أن نهج نقطة الانطلاق مع تطبيق UFs قد لا يكون مناسبًا للزئبق العنصري، نظراً لأنه لم يتم تحديد مستوى عدم ملاحظة أي تأثير ضار (NOAEL)، وهو ما يثير الشكوك فيما يتعلق بحدود السمية للتعرض المزمن لمستوى منخفض من بخار الزئبق من ملغم الأسنان.
• 357، ص 41 – على الرغم من أن التعرضات اليومية عند أو أعلى من مستوى التعرض المهدد على مدى الحياة لا تشير بالضرورة إلى حدوث تأثيرات صحية ضارة، فإن الجرعات التي تفوق بكثير مستوى التعرض المهدد تشير إلى أن احتمال حدوث تأثيرات صحية ضارة هو أكثر احتمالا، وخاصة في الفئات الفرعية الحساسة.
• 357، صفحة 42 - بما أن الأدلة السريرية لم تثبت وجود علاقة بين استخدام ملغم الأسنان والآثار الصحية الضارة لدى البالغين والأطفال من سن السادسة فما فوق، تعتقد إدارة الغذاء والدواء الأمريكية أن تصنيفها الحالي لملغم الأسنان يوفر ضمانًا معقولًا للسلامة والفعالية. كما تُقرّ إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بأن بعض الفئات السكانية الحساسة قد تكون أكثر عرضة لخطر الآثار الصحية الضارة الناجمة عن الزئبق في ملغم الأسنان، إلا أنها اتخذت بالفعل خطوات في قواعدها النهائية ووثيقة إرشادات الضوابط الخاصة لحماية هذه الفئات السكانية.
• علاج إدارة الغذاء والدواء
• مناقشة موسعة تبدأ في منتصف الصفحة 3 من القاعدة النهائية

التعبير -

• 357، ص 42 - إن التحذير الموجود في الملصق المحدد حول وجود الزئبق في ملغم الأسنان والإفصاح عن محتوى الزئبق حسب الوزن يهدف إلى تنبيه أطباء الأسنان إلى احتمال التعرض لبخار الزئبق وتذكيرهم بالحاجة إلى اتخاذ تدابير وقائية.
• 357، ص 43 - كما هو موضح في القاعدة النهائية، فإن الغرض من بيان معلومات الاستخدام هو مساعدة أطباء الأسنان في التخطيط لتوصيات العلاج المناسبة لمرضاهم من خلال تزويدهم بالتقييم الحالي لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية لأحدث وأفضل الأدلة المتاحة فيما يتعلق بالمخاطر المحتملة على الصحة من بخار الزئبق المنبعث من ملغمات الأسنان.
• 357، ص 43؛ 163، ص 11 - تعتقد إدارة الغذاء والدواء أن بيانات الملصقات الموصى بها في وثيقة إرشادات الضوابط الخاصة ستوفر لأطباء الأسنان معلومات مهمة من شأنها تحسين فهمهم للأجهزة ومساعدتهم في اتخاذ قرارات العلاج المناسبة مع مرضاهم.
• 163، ص 11 – بالإضافة إلى ذلك، تُشير إدارة الغذاء والدواء الأمريكية إلى أن ملغم الأسنان هو جهاز يُصرف بوصفة طبية، وبالتالي لا يمكن للمرضى الحصول عليه دون مشاركة وسيط مُختص، وهو طبيب الأسنان. لذلك، خلصت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية إلى أنه ليس من الضروري إلزام أطباء الأسنان بتقديم هذه المعلومات للمرضى لضمان سلامة الجهاز وفعاليته.
• علاج إدارة الغذاء والدواء
• انظر "توصية وضع العلامات المحددة" - القاعدة النهائية، الصفحة 8
• القسم F. معلومات الاستخدام الموجودة في وثيقة التوجيه مخصصة لتكون بمثابة ملصق موصى به للمنتجات التي تحتوي على الزئبق.