عينة

تقرير الامتثال لمرة واحدة لمغادري عيادات الأسنان

للامتثال لـ 40 CFR 441.50

إرشادات ومعايير الحد من النفايات السائلة لفئة عيادة الأسنان

التعليمات:

فيما يلي نموذج نموذجي يتضمن الحد الأدنى من المعلومات التي يجب على عيادات طب الأسنان تقديمها في تقرير امتثال لمرة واحدة، وفقًا لإرشادات ومعايير تحديد النفايات السائلة لفئة عيادات طب الأسنان ("قاعدة ملغم الأسنان"). بعض عيادات طب الأسنان غير مُلزمة بتقديم تقرير امتثال لمرة واحدة. انظر قسم التطبيق (§ 441.10) لتحديد ما إذا كان مطلوبًا من منشأتك تقديم تقرير امتثال لمرة واحدة.

ملاحظة لمنشآت طب الأسنان: لا تُملأ هذا النموذج أو تُرسله إلا بناءً على توجيهات جهة الرقابة المختصة. يُرجى التواصل مع جهة الرقابة المختصة لتحديد النموذج المُناسب. قد تكون جهة الرقابة المختصة هي شركة الصرف الصحي التابعة لك، أو وكالة الصرف الصحي التابعة لولايتك، أو المكتب الإقليمي لوكالة حماية البيئة الأمريكية. للحصول على مساعدة في تحديد جهة الرقابة المختصة بك، يُرجى زيارة موقع وكالة حماية البيئة الإلكتروني: www.epa.gov/eg/dental-effluent-guidelines.

معلومات عامة

اسم المنشأة
العنوان الفعلي لمنشأة طب الأسنان
المنطقة: المنطقة: الرمز البريدي:
العنوان البريدي
المنطقة: المنطقة: الرمز البريدي:
الاتصال بالمنشأة
الهاتف: البريد الإلكتروني:
أسماء المالكين:
أسماء المشغلين إذا كانت مختلفة عن المالكين:

إمكانية التطبيق: الرجاء اختيار واحد مما يلي

☐ هذه المنشأة هي منشأة لصرف الأسنان تخضع لهذه القاعدة (40 CFR الجزء 441) ويقوم بوضع أو إزالة حشوات الأسنان.

أكمل الأقسام أ، ب، ج، د، وهـ
☐ هذه المنشأة هي منشأة لإخراج الأسنان تخضع لهذه القاعدة و(1) لا تضع ملغم الأسنان، و(2) لا تزيل الملغم إلا في حالات الطوارئ المحدودة أو الظروف غير المخطط لها وغير المتوقعة.

أكمل القسم E فقط
(Also ، حدد إذا كان ذلك ممكنا) نقل الملكية (§ 441.50(أ)(4))
☐ هذه المنشأة هي منشأة لصرف الأسنان تخضع لهذه القاعدة (40 CFR الجزء 441)، وقد سبق أن قدّم تقرير امتثال لمرة واحدة. تُقدّم هذه المنشأة تقرير امتثال لمرة واحدة جديد بسبب نقل الملكية كما هو مطلوب بموجب § 441.50(أ)(4).

القسم A

وصف المنشأة

العدد الإجمالي للكراسي:
العدد الإجمالي للكراسي التي قد يتواجد بها الملغم في مياه الصرف الصحي الناتجة (أي الكراسي التي قد يوضع فيها الملغم أو يُزال):
وصف أي جهاز فصل ملغم أو جهاز مكافئ يتم تشغيله حاليًا:
نعم ☐ لا ☐ قامت المنشأة بتصريف مياه الصرف الصحي الناتجة عن عملية الملغم قبل 14 يوليو 2017 تحت أي ملكية.

القسم B

وصف جهاز فصل الملغم أو الجهاز المكافئ

 ☐ قام المرفق السني بتركيب جهاز أو أكثر من أجهزة فصل الملغم المتوافقة مع معايير ISO 11143 (أو ANSI/ADA 108-2009) (أو أجهزة مكافئة) والتي تلتقط جميع النفايات التي تحتوي على الملغم في عدد الكراسي التالية التي قد يحدث فيها وضع الملغم أو إزالته: كراسي جلوس:
 ☐ المرفق السني الذي قام قبل 14 يونيو 2017 بتثبيت واحد أو أكثر من فاصلات الملغم الموجودة والتي لا تلبي متطلبات § 441.30(أ)(1)(أ) و(ب) على العدد التالي من الكراسي التي قد يتم فيها وضع الملغم أو إزالته: كراسي جلوس:
أفهم أنه يجب استبدال مثل هذه الفواصل بواحد أو أكثر من فاصلات الملغم (أو أجهزة مكافئة) التي تلبي متطلبات § 441.30(أ)(1) or § 441.30(أ)(2)، بعد انتهاء عمرها الإنتاجي، وفي موعد لا يتجاوز 14 يونيو 2027، أيهما أقرب.
المصنع الموديل سنة التركيب
     
     
     
     
 ☐ منشأتي تعمل على جهاز مماثل.
المصنع الموديل سنة التركيب متوسط كفاءة الإزالة للجهاز المكافئ، كما هو محدد حسب § 441.30(أ)(2)i- iii.
     
     
     
     

القسم ج

تصميم وتشغيل وصيانة جهاز فصل الملغم/الجهاز المكافئ

☐ نعم أشهد بأن جهاز فصل الملغم (أو الجهاز المكافئ) مصمم وسيتم تشغيله وصيانته لتلبية المتطلبات الواردة في § 441.30 or § 441.40.
يوجد مزود خدمة تابع لجهة خارجية متعاقد مع هذه المنشأة لضمان التشغيل والصيانة السليمة وفقًا لـ § 441.30 or § 441.40.
☐ نعم اسم مزود الخدمة التابع لجهة خارجية (على سبيل المثال اسم الشركة) الذي يقوم بصيانة جهاز فصل الملغم أو الجهاز المكافئ (إن وجد):  
☐ لا إذا لم يكن هناك أي شيء، يرجى تقديم وصف للممارسات التي تستخدمها المنشأة لضمان التشغيل والصيانة السليمة وفقًا لـ § 441.30 or § 441.40.
 وصف الممارسات:

القسم د

شهادات أفضل ممارسات الإدارة (BMP)

☐ يقوم مخرج الأسنان المذكور أعلاه بتنفيذ أفضل ممارسات الإدارة التالية كما هو محدد في § 441.30(ب) or § 441.40 وسوف تواصل القيام بذلك.

  • لا يجوز تصريف نفايات الملغم بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، ملغم الأسنان من مصائد الكرسي، أو الشاشات، أو مرشحات مضخة التفريغ، أو أدوات طب الأسنان، أو البصاقيات، أو أجهزة التجميع، إلى محطات معالجة مملوكة للقطاع العام (على سبيل المثال، نظام الصرف الصحي البلدي).
  • لا يجوز تنظيف خطوط المياه الخاصة بوحدة طب الأسنان، ومصائد جانب الكرسي، وخطوط الفراغ التي تصرف مياه الصرف الصحي الناتجة عن عملية الملغم إلى محطات معالجة مملوكة للقطاع العام (على سبيل المثال، نظام الصرف الصحي البلدي) باستخدام منظفات مؤكسدة أو حمضية، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر المبيض والكلور واليود والبيروكسيد التي لها درجة حموضة أقل من 6 أو أكبر من 8 (أي منظفات قد تزيد من إذابة الزئبق).

القسم E

بيان الشهادة

إلى § 441.50(أ)(2)يجب أن يتم توقيع تقرير الامتثال لمرة واحدة وتصديقه من قبل مسؤول تنفيذي في الشركة أو شريك عام أو مالك إذا كانت المنشأة الطبية عبارة عن شراكة أو ملكية فردية أو ممثل مفوض حسب الأصول وفقًا لمتطلبات § 403.12(ل).
"أنا مسؤول تنفيذي في الشركة، أو شريك عام أو مالك (إذا كانت المنشأة عبارة عن شراكة أو ملكية فردية)، أو ممثل مفوض حسب الأصول وفقًا لمتطلبات § أُقرّ، تحت طائلة القانون، بأن هذه الوثيقة وجميع مرفقاتها قد أُعدّت بتوجيهي أو إشرافي، وفقًا لنظام مُصمّم لضمان جمع وتقييم المعلومات المُقدّمة من قِبل موظفين مؤهلين. بناءً على استفساري من الشخص أو الأشخاص الذين يُديرون النظام، أو المسؤولين مباشرةً عن جمع المعلومات، فإن المعلومات المُقدّمة، على حدّ علمي واعتقادي، صحيحة ودقيقة وكاملة. أُدرك أن هناك عقوباتٍ جسيمةً على تقديم معلوماتٍ خاطئة، بما في ذلك إمكانية الغرامة والسجن في حال وجود مخالفاتٍ عن علم.
اسم الممثل المعتمد (اسم الطباعة):
الهاتف: البريد الإلكتروني:
توقيع الممثل المفوض التاريخ

فترة الاحتفاظ؛ ل § 441.50(أ)(5)

طالما أن منشأة طب الأسنان الخاضعة لهذا الجزء قيد التشغيل، أو حتى يتم نقل الملكية، يجب على منشأة طب الأسنان أو وكيل أو ممثل منشأة طب الأسنان الاحتفاظ بتقرير الامتثال لمرة واحدة هذا وجعله متاحًا للتفتيش إما في شكل مادي أو إلكتروني.