مايكل دي فليمنج ، د i
جانين إي جانوسكي ، دكتوراه ii
ملخص
الهدف. تقدم هذه المقالة تقييمًا عمليًا لتداعيات التكلفة المترتبة على الحظر التام التام لاستخدام الملغم بالإضافة إلى الحظر الجزئي للأطفال والحوامل والنساء في سن الإنجاب. بالإضافة إلى ذلك ، نناقش اتجاهات استخدام الملغم وتأثير الحظر على هؤلاء السكان على الاستخدام المستقبلي لخدمات طب الأسنان واسعة النطاق.
الأساليب. استخدمنا استبيان جمعية طب الأسنان الأمريكية 2005-06 لخدمات طب الأسنان المقدمة ومسوحات رسوم اقتصاديات طب الأسنان لعامي 2006 و 2007 لتقييم المستويات الحالية لاستخدام الملغم والمركب وللحصول على تقديرات لمستويات الرسوم الحالية لهذه الإجراءات. ثم نقوم بحساب الزيادات في التكلفة في مجموعات الاهتمام للبدائل المركبة في حالة الحظر. تم استخدام بيانات السكان من مسح المجتمع الأمريكي لعام 2006 لمكتب الإحصاء الأمريكي لتحديد أعداد الأطفال والنساء في سن الإنجاب في الولايات المتحدة. أخيرًا ، نحن نقدر متوسط الزيادة السنوية في التكلفة لخدمات طب الأسنان على مدى السنوات العشر القادمة المرتبطة مباشرة بحظر الملغم في المجموعات المذكورة أعلاه.
النتائج. وتشير التقديرات إلى أن إجمالي النفقات المتزايدة للترميم خلال هذه الفترة ستكون 15.4 مليار في حالة الحظر الكلي و 10.3 مليار مع الحظر الجزئي (الأطفال دون سن 14 والإناث في سن الإنجاب 15-44). ستزيد تكلفة الترميم المركب الفردي بعد الحظر الكلي أو الجزئي بمعدل 48.80 خلال الفترة المنتهية في عام 2016. مع توقع أن يتلقى المرضى في المتوسط ترميمين سنويًا ، فإن إجمالي التكلفة السنوية المتزايدة للرعاية للمرضى في الرسوم - لإعدادات الخدمة بسبب الحظر سيكون 97.60 قبل التأمين.
الاستنتاجات. لحظر الملغم تأثير واضح على زيادة الإنفاق على رعاية الأسنان في المجموعات المدروسة. ومع ذلك ، فإن موقفنا هو أن حظر استخدام الملغم لن يتسبب في انخفاض كبير في الاستفادة من الخدمات المطلوبة أو يؤدي إلى زيادة كبيرة في حدوث أمراض الأسنان غير المعالجة. في حين أنه لا ينبغي تجاهل أو التقليل من التكاليف المتزايدة بشكل مطرد للعناية بالأسنان ، فإن التكلفة المتزايدة لبدائل الملغم تفوقها فائدتها في المجموعات الفرعية ذات المخاطر العالية المحتملة من سكان الولايات المتحدة.
ملغم الأسنان هو جهاز طبي يحتوي على الزئبق تم استخدامه على مدى 175 عامًا في الولايات المتحدة كخيار ترميمي أساسي للأسنان الخلفية المتسوسة. تم وصف استخدام خليط الملغم لترميم الأسنان لأول مرة في المواد الطبية الصينية في Su Kung (659 م) ومرة أخرى في Medicas في فترة Ming في القرن السادس عشر حيث تمت مناقشة تركيبته: 16 جزء من الزئبق إلى 100 جزءًا من الفضة و 45 قطعة من الصفيح. ينتج عن سحن هذه المكونات أ
يُقال إنه صلب مثل الفضة .1 أعيد استخدام الملغم إلى الغرب في فرنسا ربما في وقت مبكر من منتصف إلى أواخر القرن الثامن عشر الميلادي. لطالما طارد الجدل حول سلامة ملغم الزئبق هذه المادة التصالحية الشائعة منذ تقديمها إلى مهنة طب الأسنان في الولايات المتحدة في أوائل القرن التاسع عشر.
على مدى السنوات العشر الماضية ، اشتد النقاش العلمي حول سلامة الملغم. مارس المهنيين الصحيين المعنيين ومجموعات نشطاء المستهلكين والكونغرس ضغطًا متزايدًا على مهنة طب الأسنان والهيئات التنظيمية الفيدرالية لحظر أو تقييد استخدام ملغم الأسنان بسبب الآثار الصحية المزعومة. علاوة على ذلك ، أدت الشواغل المتعلقة بمساهمة ملغم الزئبق في البيئة إلى تشديد القيود القانونية على انبعاثات الزئبق من مكاتب طب الأسنان في الولايات المتحدة.
حظرت النرويج جميع المنتجات المحتوية على الزئبق من التجارة اعتبارًا من 1 يناير 20082 والسويد والدنمارك بصدد فرض حظر مماثل كان مقررًا أصلاً في 1 أبريل 2008. وقد فرض عدد من الدول المتبقية في الاتحاد الأوروبي قيودًا على الملغم الاستخدام في المجموعات السكانية عالية الخطورة ويبدو أن الحظر محتمل في المستقبل .3 علاوة على ذلك ، قامت إدارة الغذاء والدواء مؤخرًا بتعديل موقع الويب الخاص بها فيما يتعلق بسلامة الملغم لتعكس تفكيرًا جديدًا حول المخاطر المحتملة المرتبطة باستخدام الملغم في المجموعات السكانية الفرعية الحساسة.
عقدت إدارة الغذاء والدواء ، في سبتمبر من عام 2006 ، اجتماعات بشأن الآثار العصبية المحتملة لملغم الزئبق في الأسنان. اجتمع فريقان استشاريان من الخبراء ، لجنة منتجات طب الأسنان واللجنة الاستشارية لأدوية الجهاز العصبي المحيطي والمركزي. أعدت إدارة الغذاء والدواء "ورقة بيضاء" وسلسلة من الأسئلة ذات الصلة لكي تنظر فيها الهيئة.
تم تقديم دراسات مختارة إلى اللجان المشتركة للمراجعة لتحديد ، من بين أمور أخرى ، ما إذا كان موقف إدارة الغذاء والدواء بأن ملغم الأسنان يظل مادة آمنة وفعالة كان نتيجة معقولة. خلص غالبية أعضاء اللجنة إلى أن تقرير الكتاب الأبيض بأن الملغم آمن غير معقول نظرًا للدراسات المقدمة إلى اللجنة للمراجعة. تم تقديم توصيات من قبل أعضاء اللجنة فيما يتعلق بالحاجة إلى إبلاغ المرضى بمحتوى الزئبق في ملغم الأسنان عن طريق تغيير العلامات واستخدامه المقيد في النساء الحوامل والأطفال. في حين أن هذه التوصيات لم تكن ملزمة لإدارة الغذاء والدواء ، قررت الوكالة مؤخرًا إعادة النظر في مسألة تنظيم الملغم.
نشرت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في 20 فبراير 2002 في السجل الفيدرالي (67 FR 7620) قاعدة مقترحة بعنوان "أجهزة طب الأسنان: تصنيف سبائك الملغم المغلفة وزئبق الأسنان وإعادة تصنيف الزئبق في الأسنان ؛ إصدار ضوابط خاصة لسبائك الملغم ". في ذلك الوقت ، لم يتم إصدار أي قاعدة نهائية بعد انتهاء فترة الجدول. في 28 أبريل 2008 ، أعادت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية فتح فترة جدول مدتها 90 يومًا لهذه القاعدة المقترحة (Docket No. FDA-2008-N-0163) وطلبت التعليق العام على سلسلة من الأسئلة. الغرض من هذه المقالة هو معالجة تكاليف حظر استخدام الملغم في سكان الولايات المتحدة مع التركيز على المجموعات الفرعية المعرضة للخطر. نتناول أيضًا الاتجاهات في استخدام الملغم ونناقش تأثير الحظر على الوصول إلى خدمات طب الأسنان والاستفادة منها.
طرق
الاعتبارات والافتراضات المفاهيمية
يتطلب التقييم العملي للتكاليف المستقبلية لحظر الملغم افتراضات معينة. يتم ذكر هذه الافتراضات في ضوء المعرفة الحالية ولكنها قد تفتقر إلى الصلاحية التنبؤية. تعتمد درجة تأثير الحظر في مجموعات فرعية مختارة على التكاليف المستقبلية للعناية بالأسنان على عدد من العوامل التي يصعب تحديدها كمياً. على سبيل المثال ، بينما يبدو أن المواد المركبة تُستخدم في الأسنان الخلفية حوالي 60-70٪ من الوقت اعتبارًا من عام 2006 في الممارسات العامة ، فمن المحتمل أن يتخلى ما يقرب من نصف الممارسين عن استخدام الملغم تمامًا .7 التكاليف المتعلقة باستخدام البديل المواد التصالحية في إعدادات الممارسة التي لا تستخدم الملغم حاليًا تم وضعها في الاعتبار بالفعل في مستويات الأسعار الحالية. إن الممارسات التي تتخلى طواعية عن استخدام الملغم خلال فترة الدراسة تربك محاولات أخرى لتحديد "تكلفة" سنوية مستقبلية لفقدان الملغم كخيار تصالحي بسبب الحظر فقط.
لا يمكن أيضًا تحديد عدد التركيبات التي كان من الممكن إجراؤها بناءً على طلب المريض أو تلك التي تم تحويلها إلى إجراءات أكثر تكلفة مثل التطعيمات أو الحشوات أو التيجان سواء تم فرض حظر أم لا. تعتمد هذه القرارات السريرية على كيفية تقديم الخيارات التصالحية من قبل طبيب الأسنان والموارد المالية للمريض وعوامل أخرى. تختلف توصيات العلاج وتكاليفه بشكل كبير بين أطباء الأسنان اعتمادًا على موقعهم وخبرتهم وتدريبهم ونهجهم الفني.
يبدو أن استخدام الملغم آخذ في الانخفاض بمعدل سنوي حالي يبلغ حوالي 4٪ 8 حتى في حالة عدم وجود حظر ولكن قد يحدث ذلك بشكل سريع في المستقبل. يرجع الانخفاض الحالي إلى حد كبير إلى رغبات المريض في ترميم لون الأسنان ، والمخاوف بشأن الآثار الصحية المحتملة وممارسات طب الأسنان التي لم تعد تقدم الملغم كخيار تصالحي. قد يحدث انخفاض أسرع في الاستخدام مع زيادة إنفاذ قوانين الموافقة المستنيرة على مستوى الولاية و / أو القيود المستخدمة بسبب اللوائح الفيدرالية.
سيكون للحظر على الملغم تأثيرات مختلفة على مسائل الاستخدام والوصول اعتمادًا على إعداد الممارسة. من وجهة نظرنا ، من المرجح أن يؤثر الحظر على استخدام الخدمات وليس بالضرورة الوصول إليها. على سبيل المثال ، من غير المحتمل أن تشهد عيادات الصحة العامة ومقدمو برنامج Medicaid والجيش الأمريكي انخفاضًا في الاستفادة من الخدمات بسبب الحظر. في هذه الأماكن ، يتحمل دافع الضرائب تكاليف الرعاية المتزايدة وليس المريض. يتمثل التحدي الأساسي هنا في التحول السريري إلى بدائل الملغم. في حين أنه لا ينبغي التقليل من زيادات التكلفة التي يتحملها دافع الضرائب إلى الحد الأدنى ، فمن المحتمل أن يكون أي انخفاض في استخدام خدمات طب الأسنان مقصورًا على البيئات الخاصة ذات الرسوم مقابل الخدمة حيث تمثل النفقات الشخصية أحد الاعتبارات الرئيسية. نحن لا نؤيد الرأي القائل بأن الوصول إلى خدمات طب الأسنان اللازمة سوف يتضاءل بسبب الحظر.
لن يؤدي تقليل الخيارات التصالحية المرتبطة مباشرة بحظر الملغم بالضرورة إلى انخفاض كبير في عمليات الترميم التي يتم إجراؤها. تم تطوير هذا الافتراض من قبل محققين آخرين ولكن لم يتم دعمه من خلال الخبرة القصصية للمؤلف (MF) على مدار ما يقرب من 30 عامًا من الممارسة السريرية. كما تم استخدام عوامل مرونة السعر في تحديد التكلفة المستقبلية. عندما يتعلق الأمر بالمصروفات الشخصية للمستهلك ، فقد يتم إثبات أنه مع ارتفاع سعر رعاية الأسنان ، يمكن رفض العلاج أو تأجيله. ومع ذلك ، إذا احتاج المرضى إلى علاج تسوس الأسنان ، فلن يرفضوا عادةً أو يؤخروا العلاج فقط على أساس أنه سيتم استخدام مركب بتكلفة أعلى إلى حد ما مقارنة بالملغم.
نستنتج أن النهج المعقول والعملي لحسابات التكلفة المستقبلية سيكون أولاً تقدير عدد الحشوات التي تم إجراؤها في إجمالي السكان والفئات العمرية الفرعية مع الأخذ في الاعتبار فرق الرسوم بين الملغم والمركبات بالإضافة إلى الزيادات السنوية النموذجية في الرسوم لهذه الإجراءات. السماح بحدوث انخفاض "طبيعي" سنوي في استخدام الملغم ، يمكننا بعد ذلك تقدير الزيادة الإجمالية في التكاليف في إجمالي عدد السكان والمجموعات الفرعية المختارة بسبب الحظر على مدى فترة العشر سنوات على وجه التحديد. لا تشمل تقديراتنا التكاليف بسبب الانخفاض المفترض في الطلب على الخدمات المقدمة نتيجة الحظر.
مصادر البيانات
استخدمنا استبيان جمعية طب الأسنان الأمريكية 2005-06 لخدمات طب الأسنان المقدمة ومسوحات رسوم اقتصاديات طب الأسنان لعامي 2006 و 2007 لتقييم المستويات الحالية لاستخدام الملغم والمركب وللحصول على تقديرات مستويات الرسوم الحالية لهذه الإجراءات. بينما كانت بيانات مطالبات التأمين متاحة ومستخدمة في التحليلات في أماكن أخرى ، وجدنا أن المصادر الأخيرة موثوقة ومتوافقة مع مجموعات بيانات شركات التأمين. كما استخدمنا مسح المجتمع الأمريكي لعام 2006 لمكتب الإحصاء الأمريكي لتحديد عدد النساء في سن الإنجاب والأطفال.
التحليل والنتائج
سعينا أولاً للتأكد من دقة البيانات الموجودة فيما يتعلق بأعداد الحشوات التي تم إجراؤها في إجمالي عدد السكان بالإضافة إلى تلك التي تم إجراؤها في المجموعات الفرعية ذات الأهمية. من أجل القيام بذلك ، استخدمنا بشكل أساسي مسح ADA 2005-2006 لخدمات طب الأسنان المقدمة.
يقوم الممارسون العامون الذين يستخدمون الملغم بتثبيت ما معدله 460 ملغم / سنة وأطباء أسنان الأطفال 295 ملغم / سنة وأطباء الأسنان الاصطناعية 38 ملغم / سنة اعتبارًا من عام 2006.10. تم تركيبه اعتبارًا من عام 10 والذي يرتبط بشكل جيد بتقدير بيزوغلو البالغ 49 لهذه الفئة العمرية. في الفئة العمرية 38,261,350 وما دون ، كانت الحسابات المماثلة أكثر ارتباطًا. وجدنا أنه تم تثبيت 2006،33,650,112،9 ملغم في هذه المجموعة الفرعية باستخدام نهجنا و Beazoglou 7,850,375،7,785,803،11. XNUMX خلصنا إلى أن نقطة البداية في تحليلنا كانت متوافقة مع ما وجده المحققون الآخرون.
توضح البيانات الواردة في الجداول من الأول إلى الثالث تأثير تكلفة الحظر على المجموعات المختلفة المدروسة. تم تقدير تأثير متوسط الانخفاض "الطبيعي" السنوي في استخدام الملغم بنسبة 4٪. تعكس تكاليف الملغم والمركبات (COA، COC) متوسط زيادة التكلفة السنوية بنسبة 4٪ بما يتفق مع الزيادات المتوقعة في مؤشر أسعار المستهلك لهذه الفترة. تفترض الجداول أيضًا أن أي حظر لن يتم حتى يوليو 2009 على الأقل ، وهو التاريخ المحدد لإدارة الغذاء والدواء لإصدار قاعدتها النهائية بشأن تصنيف الملغم.
قُدِّر عدد الحشوات (NOA) لدى النساء في سن الإنجاب (15-44) ابتداءً من عام 2006 بنحو 60٪ من إجمالي عدد الحشوات المصنوعة في الذكور والإناث لتلك الفئة العمرية. تم اختيار هذه النسبة حيث تشير التقديرات إلى أن الإناث يستفدن من خدمات طب الأسنان بحوالي 60٪ من الوقت
يوضح الجدول 2016 أن الزيادات في التكاليف بسبب الحظر الكلي خلال فترة 15.4 ستبلغ 1.9 مليار أو 14 مليار كمتوسط سنوي خلال فترة الدراسة من تاريخ فرض الحظر. يوضح الجدول 3.6 حظرًا فقط على الأطفال دون سن 449 عامًا وسيكلف 15 مليار أو 44 مليون سنويًا. يوضح الجدول 6.7 أن الحظر الجزئي على النساء في سن 842-14 سيكلف 15 مليار أو 44 مليون سنويًا. إذا تم فرض حظر على الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 13.9 وما دون وكذلك النساء في سن 1.3-XNUMX ، فإن التكلفة الإجمالية ستكون XNUMX مليار أو XNUMX مليار سنويًا.
سيكون متوسط الزيادة السنوية في تكلفة الترميمات المركبة خلال فترة الدراسة 48.80. بافتراض أن المريض النموذجي تلقى ترميمين مركبين سنويًا ، فإن متوسط تكلفة العلاج الإضافية بسبب الحظر سيكون 97.60 قبل تطبيق أي مزايا تأمينية.
مناقشة
أثر الحظر
على الرغم من القيود في أي تقييم لتأثيرات حظر الملغم ، فإن الافتراضات المستخدمة في تحليلنا توفر وسيلة مفيدة وعملية بشكل معقول لتقدير التكاليف المستقبلية للحظر في سكان الولايات المتحدة.
هناك تأثير قابل للقياس على تكلفة رعاية الأسنان عبر مجموعة سيناريوهات الحظر. هناك أيضًا تصور شائع بأن المركبات المركبة لها عمر خدمة أقصر من الملغم في الأسنان الخلفية مما يزيد من تكلفة العناية بالأسنان بسبب الحاجة إلى إعادة معالجة أكثر تواترًا وتعقيدًا. تقليديًا ، يُنظر إلى الحشوات على أنها تتمتع بعمر خدمة يتجاوز 20 عامًا. ومع ذلك ، غالبًا ما تفشل الحشوات قبل وقت طويل من استبدالها. يشير الإجماع الحالي بين مصنعي المنتجات وخبراء مواد طب الأسنان إلى أن عمر المركب والملغم الآن لهما عمر خدمة قابل للمقارنة يزيد عن 10 سنوات عندما يتم تقييم الترميمات باستخدام معايير معملية معيارية للنجاح السريري.
عند النظر إليها على أساس فردي ، أظهرنا أن متوسط التكلفة المتزايدة للمستهلك في إعداد الرسوم مقابل الخدمة للمركب سيصل إلى أقل بقليل من 100.00 سنويًا بافتراض إجراء عمليتي تعبئة في السنة. بعد تطبيق مزايا التأمين ، سيكون متوسط التكلفة من الجيب للمريض حوالي 50.00 أو أقل اعتمادًا على مستويات السداد. نجد أنه من غير المعقول استنتاج أن زيادة هذا المبلغ الصغير نسبيًا سنويًا من شأنه أن يؤدي إلى انخفاض استخدام خدمات طب الأسنان بسبب الحظر فقط.
في حالة الصحة العامة وميديكيد والعيادات العسكرية الأمريكية ، لا نتوقع أيضًا أن نرى انخفاضًا في الاستخدام والوصول بسبب الحظر الصارم. من المعروف في هذه الأوضاع أنه في حين أن العديد من المرضى يمكنهم الوصول إلى النظام ، فإن عددًا كبيرًا منهم لا يستفيد من الخدمات التي هم مؤهلون لها. إذا كان لدى المرضى إمكانية الوصول ولكن اختاروا عدم الاستفادة من الخدمة ، فهذه مشكلة منفصلة ومتميزة عن أي تأثير لحظر الملغم.
اعتبارًا من عام 2006 ، كان هناك 62,305,053،15،44 امرأة في سن الإنجاب (14-2006) في الولايات المتحدة. بلغ عدد الأطفال الذين تبلغ أعمارهم 30,961,337 عامًا أو أقل اعتبارًا من عام 93,266,390 31. في حالة فرض حظر على الملغم على هاتين المجموعتين الفرعيتين ، فإن العدد الإجمالي للأشخاص المتأثرين بالحظر سيكون 2006.14،2009،XNUMX أو XNUMX٪ من سكان الولايات المتحدة اعتبارًا من عام XNUMX .XNUMX نعتقد أن هذه النسبة المئوية من السكان لن تتغير بشكل ملحوظ بحلول يوليو من عام XNUMX في حين أن هذا ليس عددًا ضئيلًا ، فمن المحتمل أن تكون فائدة المركبات متفوقة في هذه المجموعة التي يحتمل أن تكون ذات مخاطر أعلى مقارنة بالملغم بالنظر إلى العمر التشابهي لهذه المنتجات.
حوالي 6 ملايين امرأة في الولايات المتحدة تحمل كل عام. أبلغ ما يقرب من 70 ٪ من هؤلاء النساء عن تلقيهن رعاية أسنان خلال الـ 12 شهرًا الماضية والتي كانت تقتصر عمومًا على الفحص الروتيني والوقاية. عادةً ما تقتصر العلاجات الأخرى المقدمة خلال هذا الوقت على خدمات الطوارئ لتشمل علاج الجذور والقلع والحشوات المؤقتة أو الدائمة .15 عادةً ما تكون العلاجات من هذا النوع محدودة خاصة خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل. الرعاية التصالحية ذات الطبيعة الاختيارية لا يتم إجراؤها تقليديًا أثناء الحمل بغض النظر عن خيارات المواد. في حين أن هذه المجموعة ستخدم جيدًا من خلال قيود كبيرة على استخدام الملغم ، فإننا نعتقد أن حظر المنتج سيكون له تأثير ضئيل على تكاليف الرعاية التصالحية المستقبلية في هذه المجموعة الفرعية.
مسار العلم
يبدو أن العلم الحالي الخاضع لاستعراض الأقران بشأن مسألة سلامة الملغم في حالة توازن على الأقل ، أي أنه لا يمكن إثبات أو دحض أي آثار صحية للزئبق في الأسنان. على سبيل المثال ، في أحدث تقرير عن تجربة ملغم الأطفال ، تم العثور على بيلة الألبومين الزهيدة (MA) في الأطفال الحاملين للملغم المعروف بكونه علامة بيولوجية للضرر البطاني ، وأمراض القلب والسكري لدى البالغين .17 في هذه الحالة ، لا توجد استنتاجات. يمكن استخلاص ما إذا كان هذا الاكتشاف سيكون بالضرورة تنبؤًا بالضرر المحتمل ، ولكنه سبب لمزيد من الدراسة. علاوة على ذلك ، كان المحققون في CAT حريصين على توضيح النقطة التي مفادها أنه في حين أن معايير الأداء العصبي المقاسة في التجربة لم تظهر حتى الآن آثارًا ضارة بالصحة ، فإنهم لا يستبعدون الآثار المحتملة باستخدام مقاييس التحليل الأخرى.
التحسس المناعي للزئبق ، سواء كان فوريًا أو متأخرًا ، كان يُعتقد أنه أقل من 1٪ ، يقدر حاليًا بحوالي 6٪ في عموم السكان .19 نظرًا للزيادة الواضحة في التحسس تجاه الزئبق والصعوبة العملية على المستوى السريري في للتحقق من الأشخاص المعرضين للخطر ، يجب النظر بعناية في القيود المفروضة على تركيب الحشوات في مجموعات فرعية من السكان المعرضة للخطر.
يمكن تفسير مسار العلم الذي يورط الزئبق السني في الآثار الصحية على أنه يتبع مسار الرصاص .20 وقد تم التقدم في تكنولوجيا التشخيص ، وتحديد المؤشرات الحيوية للزئبق ، وتعميق الاهتمام في الأوساط الطبية والعلمية بالآثار الصحية للزئبق. ساهم في هذا الاتجاه. علاوة على ذلك ، فإن تحديد الآثار الصحية المحتملة للزئبق التي تقل كثيرًا عن العتبات التي تم الاعتراف بها عمومًا على أنها آمنة (GRAS) تتحدى نماذج السمية التقليدية "للجرعة والاستجابة".
الاستنتاجات
إن حظر استخدام الملغم ، سواء كان كليًا أو جزئيًا ، له تأثير واضح على تكلفة خدمات طب الأسنان. قدرنا متوسط تأثير التكلفة السنوية للحظر الشامل بـ 1.9 مليار ، وتكلفة الحظر الجزئي على النساء في سن الإنجاب والأطفال 14 عامًا وأقل 1.3 مليار.
ومع ذلك ، فإننا غير مقتنعين بأن الزيادة في تكلفة البدائل التصالحية بسبب الحظر من شأنها أن تقلل بشكل كبير من الاستفادة من خدمات طب الأسنان أو تؤثر بلا داع على قضايا الحصول على رعاية الأسنان. علاوة على ذلك ، يجب التمييز بين الزيادات الإجمالية "الأولية" في التكلفة الناتجة عن الحظر والتكلفة المباشرة التي يتحملها المستهلك. إن تكلفة خدمات طب الأسنان للمستهلك هي التي تدفع الاستخدام إلى حد كبير ، ونعتقد أن التكاليف المتزايدة بسبب الحظر يمكن التحكم فيها ومقبولة نظرًا للشكوك المتزايدة حول سلامة الملغم.
إن تأثير الحظر الجزئي أو الكلي على المرضى ذوي الدخل المنخفض وغير المؤمن عليهم وغير المؤهلين للحصول على رعاية أسنان ممولة من الحكومة ليس واضحًا تمامًا بسبب العديد من العوامل الاجتماعية والاقتصادية. تم تناول مسألة الاستفادة من رعاية الأسنان والوصول إليها في مكان آخر. براون وآخرون. وجدت أنه في حين تباينت معدلات الاستخدام عبر نطاق الحالة التعليمية ومستوى الدخل ، كان الاتجاه العام في استخدام رعاية الأسنان تصاعديًا حتى في مواجهة التكاليف المتزايدة. لا نستنتج أنه لا يوجد تأثير ولكننا نجد أنه من المعقول أن الحظر في حد ذاته لن يعكس بالضرورة هذا الاتجاه حتى في الأسر ذات الدخل المنخفض غير المؤمّن عليها.
نحن ندرك أن هناك انقسامًا وخلافًا عميقًا داخل مجتمع طب الأسنان فيما يتعلق بمضمون ومعنى العلم الحالي من حيث صلته بالآثار الصحية المحتملة من ملغم الأسنان. ومع ذلك ، نظرًا لمسار العلم الذي يورط الزئبق في مجموعة متنوعة من التحديات الطبية والبيئية ، فإن القيود المستقبلية على استخدام الزئبق في طب الأسنان أمر لا مفر منه.
نوصي بأن يُنظر إلى الزيادات في تكلفة رعاية الأسنان بسبب الحظر أو القيود في السياق الأوسع لمعايير "ضمان معقول للسلامة والفعالية" التي تستخدمها إدارة الغذاء والدواء في قراراتها التنظيمية. إذا كانت إدارة الغذاء والدواء تعتقد أن هناك خطر حدوث ضرر في مجموعات فرعية حساسة من السكان يتجاوز الفائدة التي يمكن الحصول عليها باستخدام الملغم ، فيمكن عندئذٍ اتخاذ خطوات تنظيمية لتقليل هذا الخطر لتوفير أقصى ضمان معقول للسلامة بغض النظر عن التكلفة.
لا يعني نهجنا أن الحظر سيكون موضع نقاش في مواجهة الانخفاض السنوي الطبيعي في استخدام الملغم أو أن التنظيم في المجموعات الفرعية ذات المخاطر العالية ليس ضروريًا. بل على العكس تمامًا ، إذا سمح للملغم أن "يموت موتًا طبيعيًا" ، فقد يستغرق الأمر عقودًا قبل أن ينخفض استخدامه إلى مستويات لا تذكر مما يضع أعدادًا أكبر من المرضى في خطر غير معقول وغير ضروري.
إذا فرضت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) حظراً على الملغم أو قيدت استخدامه في مجموعات فرعية مختارة ، فهناك افتراض واضح بوجود مخاطر صحية محددة. يمكننا بعد ذلك إثبات أن نفقات الرعاية الصحية الإجمالية اللازمة للتعامل مع الأمراض والحالات ، المعروفة أو غير المعروفة ، الناشئة عن التثبيت المستمر للملغم يمكن أن تتجاوز بكثير الزيادات التي يمكن إدارتها نسبيًا في التكلفة للمستهلك للبدائل. ناهيك عن التكلفة التي يتحملها الاقتصاد الأمريكي بسبب ضياع وقت العمل بسبب ما يصاحب ذلك من مرض وإعاقة.
أخيرًا ، فإن تنظيم FDA وحده غير كافٍ في معالجة العديد من التعقيدات المحيطة بالاستخدام المستمر لمواد طب الأسنان التي كانت الدعامة الأساسية لطب الأسنان الترميمي للجزء الأفضل من قرنين من الزمان. تعتبر منظمات ومجتمعات تجارة الأسنان والشركات المصنعة ومجالس الترخيص والهيئات التشريعية للولايات ذات أهمية حاسمة أيضًا في دعم إرشادات واضحة وقابلة للتنفيذ للمهنة فيما يتعلق بتركيب ملغم الأسنان وإزالته والتخلص منه بما يتوافق مع العلم الناشئ. تحسبًا للقيود التي تفرضها إدارة الغذاء والدواء على استخدام الملغم في مجموعات فرعية ذات مخاطر أعلى من السكان ، يحتاج أصحاب المصلحة إلى إيجاد طرق استباقية لتقديم إرشادات هادفة حول استخدام الملغم وبدائله لصالح مهنة طب الأسنان وكذلك جمهور المستهلكين.
i Private Practice ، دورهام ، نورث كارولينا ، ممثل المستهلك ، لوحة منتجات طب الأسنان ، مركز الأجهزة والصحة الإشعاعية ، إدارة الغذاء والدواء ، هاتف. 919-471-1064 فاكس 919-471-1064 آراء د. فليمنج الواردة هنا ليست بالضرورة آراء إدارة الغذاء والدواء
نائب وكيل الجامعة للبحوث ، مكتب البحوث والبرامج الممولة ، جامعة ميشيغان المركزية هاتف. 989-774-3094 ؛ رقم الفاكس 989-774-3439
الجدول الأول - الحظر التام
الجدول II- الحظر للأعمار 0-14
الجدول الثالث- المنع للأعمار 15-44
