تم استخدام ملغم الأسنان لترميم الأسنان منذ ما يقرب من مائتي عام ، واستمرت الشكوك حول التناقض الواضح لتقديم خدمة رعاية صحية بمادة تحتوي على الزئبق طوال الوقت. لطالما كان هناك تيار خفي داخل مهنة طب الأسنان من المشاعر المناهضة للملغم ، وهي حركة "خالية من الزئبق". في حين أن التعبيرات عن هذا الشعور قد نمت في السنوات الأخيرة حيث أصبح من الأسهل إنجاز طب أسنان ترميمي جيد باستخدام المركبات ، يمكن تلخيص الموقف العام لأطباء الأسنان تجاه الملغم على أنه "لا يوجد شيء خاطئ فيه علميًا ، فنحن لا نستخدمه كثيرًا أي أكثر من ذلك."

للسؤال عما إذا كان أي شيء خطأ علميًا في الملغم أم لا ، يجب على المرء أن ينظر إلى الأدبيات الواسعة حول التعرض وعلم السموم وتقييم مخاطر الزئبق. يقع معظمها خارج مصادر المعلومات التي عادة ما يتعرض لها أطباء الأسنان. حتى أن الكثير من المؤلفات حول التعرض للزئبق من الملغم موجودة خارج مجلات طب الأسنان. يمكن لفحص هذه الأدبيات الموسعة إلقاء بعض الضوء على الافتراضات التي قدمها طب الأسنان حول سلامة الملغم ، ويمكن أن تساعد في تفسير سبب اعتراض بعض أطباء الأسنان باستمرار على استخدام الملغم في طب الأسنان الترميمي.

لا أحد يجادل الآن في أن ملغم الأسنان يطلق الزئبق المعدني في بيئته بمعدل معين ، وسيكون من المثير للاهتمام تلخيص بعض الأدلة على هذا التعرض بإيجاز. تعتبر سموم الزئبق موضوعًا واسعًا جدًا لمقال قصير ، ويتم استعراضه بدقة في مكان آخر. ومع ذلك ، فإن موضوع تقييم المخاطر يذهب مباشرة إلى قلب الجدل حول ما إذا كان الملغم آمنًا أم لا للاستخدام غير المقيد في السكان عمومًا.

ما نوع المعدن الموجود في ملغم الأسنان؟

لأنه خليط بارد ، لا يمكن للملغم أن يتوافق مع تعريف السبيكة ، والتي يجب أن تكون خليطًا من المعادن المتكونة في حالة منصهرة. كما أنه لا يمكن أن يلبي تعريف المركب الأيوني مثل الملح ، والذي يجب أن يكون له تبادل للإلكترونات ينتج عنه شبكة من الأيونات المشحونة. إنه يلبي بشكل أفضل تعريف الغروانية بين المعادن ، أو المستحلب الصلب ، حيث لا تتفاعل مادة المصفوفة تمامًا ، ويمكن استعادتها. يوضح الشكل 1 صورة مجهرية لعينة معدنية مصقولة من ملغم الأسنان الذي تم تأثره بمسبار مجهري. عند كل نقطة ضغط ، يتم عصر قطرات الزئبق السائل. ¹

هالي (2007)² تم قياس إطلاق الزئبق في المختبر من عينات الانسكاب الفردي من Tytin® و Dispersalloy® و Valiant® ، كل منها بمساحة 1 سم 2. بعد تسعين يومًا من التخزين للسماح باستكمال تفاعلات الإعداد الأولية ، تم وضع العينات في ماء مقطر عند درجة حرارة الغرفة ، 23 درجة مئوية ، ولم يتم تحريكها. تم تغيير الماء المقطر وتحليله يوميًا لمدة 25 يومًا باستخدام محلل Nippon Direct Mercury. تم إطلاق الزئبق في ظل هذه الظروف بمعدل 4.5-22 ميكروغرام يوميًا ، لكل سنتيمتر مربع. تشيو (1991)³ ذكرت أن الزئبق المذاب من الملغم في الماء المقطر عند 37 درجة مئوية بمعدل يصل إلى 43 ميكروغرام في اليوم ، بينما جروس وهاريسون (1989)⁴ أبلغ عن 37.5 ميكروغرام يوميًا في محلول رينجر.

توزيع الزئبق في الأسنان حول الجسم

أظهرت العديد من الدراسات ، بما في ذلك دراسات التشريح ، وجود مستويات أعلى من الزئبق في أنسجة البشر باستخدام حشوات الملغم ، مقارنة بأولئك الذين لم يتعرضوا بشكل مماثل. ترتبط زيادة حمل الملغم بزيادة تركيز الزئبق في هواء الزفير ؛ اللعاب. دم؛ البراز؛ البول. الأنسجة المختلفة بما في ذلك الكبد والكلى والغدة النخامية والدماغ وغيرها ؛ السائل الأمنيوسي ودم الحبل السري والمشيمة وأنسجة الجنين. اللبأ وحليب الثدي.⁵

كانت التجارب الأكثر تصويرًا والكلاسيكية التي تظهر توزيع الزئبق داخل الجسم من حشوات الملغم هي "دراسات الأغنام والقرود" سيئة السمعة لهان وآخرون. آل. (1989 و 1990).^6,7 أعطيت الأغنام الحامل اثني عشر حشوة من الملغم الإطباقي الموسومة بالمواد المشعة ²⁰³الزئبق ، وهو عنصر غير موجود في الطبيعة ، ويبلغ نصف عمره 46 يومًا. تم نحت الحشوات من الانسداد ، وتم تغليف فم الحيوان وشطفه لمنع ابتلاع المواد الزائدة أثناء العملية. بعد ثلاثين يومًا ، تم التضحية بها. يتركز الزئبق المشع في الكبد والكلى والجهاز الهضمي وعظام الفك ، ولكن كل الأنسجة ، بما في ذلك أنسجة الجنين ، تعرضت للتعرض القابل للقياس. يظهر الرسم الشعاعي الذاتي للحيوان كله ، بعد إزالة الأسنان ، في الشكل 2.

تعرضت تجربة الأغنام لانتقادات لاستخدامها حيوان يأكل ويمضغ بطريقة تختلف اختلافًا جوهريًا عن البشر ، لذلك كررت المجموعة التجربة باستخدام قرد ، مع نفس النتائج.

25 Skare I، Engqvist A. تعرض الإنسان للزئبق والفضة المنبعثة من حشوات ملغم الأسنان. آرتش إنفيرون هيلث 1994 ؛ 49 (5): 384-94.

دور تقييم المخاطر 

دليل التعرض هو شيء واحد ، ولكن إذا كانت "الجرعة تصنع السم" ، كما سمعنا كثيرًا فيما يتعلق بالتعرض للزئبق من ملغم الأسنان ، فإن تحديد مستوى التعرض السام ولمن هو منطقة الخطر تقدير. تقييم المخاطر هي مجموعة من الإجراءات الرسمية التي تستخدم البيانات المتاحة في الأدبيات العلمية ، لاقتراح مستويات التعرض التي قد تكون مقبولة في ظل ظروف معينة ، للسلطات المسؤولة عن نماذج إدارة المخاطر. إنها عملية شائعة الاستخدام في الهندسة ، حيث يحتاج قسم الأشغال العامة ، على سبيل المثال ، إلى معرفة احتمالية فشل الجسر تحت الحمل قبل وضع حد للوزن عليه.

هناك عدد من الوكالات المسؤولة عن تنظيم تعرض الإنسان للمواد السامة ، من بينها FDA و EPA و OSHA. تعتمد جميعها على إجراءات تقييم المخاطر لوضع حدود مقبولة لمخلفات المواد الكيميائية ، بما في ذلك الزئبق ، في الأسماك والأطعمة الأخرى التي نتناولها ، والمياه التي نشربها وفي الهواء الذي نتنفسه. ثم تضع هذه الوكالات حدودًا واجبة الإنفاذ قانونًا على حالات التعرض البشري التي يتم التعبير عنها بواسطة مجموعة متنوعة من الأسماء ، مثل حد التعرض التنظيمي (REL) ، والجرعة المرجعية (RfD) ، والتركيز المرجعي (RfC) ، والحد اليومي المسموح به (TDL) ، وما إلى ذلك ، كل ذلك يعني نفس الشيء: مقدار التعرض المسموح به في ظل الظروف التي تكون الوكالة مسؤولة عنها. يجب أن يكون هذا المستوى المسموح به هو المستوى الذي يوجد توقع له لا توجد نتائج صحية سلبية ضمن السكان المشمولين بموجب اللائحة.

إنشاء RELs

من أجل تطبيق طرق تقييم المخاطر للسمية المحتملة للزئبق من ملغم الأسنان ، يتعين علينا تحديد جرعة الزئبق التي يتعرض لها الأشخاص من حشواتهم ، ومقارنة ذلك بمعايير السلامة المعمول بها لهذا النوع من التعرض. تدرك سموم الزئبق أن آثاره على الجسم تعتمد بشكل كبير على الأنواع الكيميائية المعنية وطريقة التعرض. تفترض جميع الأعمال المتعلقة بسمية الملغم تقريبًا أن الأنواع السامة الرئيسية المعنية هي بخار الزئبق المعدني (Hg˚) الذي ينبعث من الحشوات ، ويستنشق في الرئتين ويمتص بمعدل 80٪. ومن المعروف أن هناك أنواعًا وطرقًا أخرى متورطة ، بما في ذلك الزئبق المعدني المذاب في اللعاب ، والجزيئات المتآكلة ومنتجات التآكل التي يتم ابتلاعها ، أو ميثيل الزئبق الذي تنتجه البكتيريا المعوية من الزئبق. تم تحديد مسارات أكثر غرابة ، مثل امتصاص Hg˚ في الدماغ من خلال الظهارة الشمية ، أو النقل المحوري للزئبق إلى الوراء من عظام الفك إلى الدماغ. هذه التعرضات إما بكمية غير معروفة ، أو يُفترض أنها أقل حجمًا بكثير من الاستنشاق عن طريق الفم ، لذلك تركز الجزء الأكبر من الأبحاث حول ملغم الزئبق هناك.

يُفترض أن الجهاز العصبي المركزي هو العضو المستهدف الأكثر حساسية للتعرض لبخار الزئبق. يُعتقد أن التأثيرات السامة الراسخة على الكلى والرئتين لها عتبات تعرض أعلى. لا يمكن حساب التأثيرات الناتجة عن فرط الحساسية والمناعة الذاتية وآليات الحساسية الأخرى من خلال نماذج الاستجابة للجرعة ، (وهو ما يطرح السؤال ، ما مدى ندرة الحساسية من الزئبق ، حقًا؟) لذلك ، يسعى الباحثون والوكالات إلى إنشاء RELs من أجل منخفضة لقد نظر التعرض المزمن لـ Hg˚ إلى مقاييس مختلفة لتأثيرات الجهاز العصبي المركزي. تم نشر عدد قليل من الدراسات الرئيسية (ملخصة في الجدول 1) على مر السنين تربط كمية التعرض لبخار الزئبق بعلامات يمكن قياسها لخلل في الجهاز العصبي المركزي. هذه هي الدراسات التي اعتمد عليها علماء تقييم المخاطر.

-------------------------------------------------- ------

الجدول 1. الدراسات الرئيسية التي تم استخدامها لحساب التركيزات المرجعية لبخار الزئبق المعدني ، معبراً عنها بالميكروجرام لكل متر مكعب من الهواء. تشير العلامة النجمية * إلى تركيزات الهواء التي تم اشتقاقها عن طريق تحويل قيم الدم أو البول إلى مكافئ هواء وفقًا لعوامل التحويل من Roels et al (1987).

————————————————————————————————————————————————— ——————--

تدرك ممارسة تقييم المخاطر أن بيانات التعرض والتأثير التي يتم جمعها للبالغين ، ومعظمهم من الذكور ، والعاملين في البيئات المهنية لا يمكن استخدامها في شكلها الخام كإشارة إلى مستويات آمنة للجميع. هناك أنواع عديدة من عدم اليقين في البيانات:

• LOAEL مقابل NOAEL. لم يتم الإبلاغ عن أي من بيانات التعرض التي تم جمعها في الدراسات الرئيسية بطريقة تعرض منحنى استجابة واضح للجرعة لتأثيرات الجهاز العصبي المركزي المقاسة. على هذا النحو ، فإنها لا تظهر جرعة عتبة محددة لبدء الآثار. بعبارة أخرى ، لا يوجد تحديد "لمستوى التأثير الضار الذي لا يلاحظ" (NOAEL). تشير كل الدراسات إلى "مستوى تأثير سلبي أقل ملاحظة" (LOAEL) ، والذي لا يعتبر نهائيًا.
• التقلبات البشرية. هناك العديد من المجموعات الأكثر حساسية من الناس في عموم السكان: الرضع والأطفال الذين يعانون من حساسية أكثر في تطور الجهاز العصبي وانخفاض وزن الجسم ؛ الأشخاص ذوي التنازلات الطبية ؛ الأشخاص الذين يعانون من زيادة الحساسية المحددة وراثيا ؛ النساء في سن الإنجاب والاختلافات الأخرى المتعلقة بنوع الجنس ؛ كبار السن ، على سبيل المثال لا الحصر. الاختلافات الشخصية التي لم يتم أخذها في الاعتبار في البيانات تؤدي إلى عدم اليقين.
• البيانات الإنجابية والتنموية. تضع بعض الوكالات ، مثل وكالة حماية البيئة في كاليفورنيا ، مزيدًا من التركيز على البيانات الإنجابية والتنموية ، وتضيف مستوى إضافيًا من عدم اليقين في حساباتها عندما تنقصها.
• بيانات بين الأنواع. إن تحويل بيانات أبحاث الحيوانات إلى التجربة البشرية ليس أمرًا سهلاً أبدًا ، ولكن النظر في هذا العامل لا ينطبق في هذه الحالة ، نظرًا لأن الدراسات الرئيسية المذكورة هنا تتضمن جميع الأشخاص المعنيين.

يلخص الجدول 2 قوائم REL المنشورة للتعرض المزمن لبخار الزئبق في عموم السكان. وتُحسب RELs التي تهدف إلى تنظيم التعرض لجميع السكان لضمان عدم وجود توقع معقول للآثار الصحية الضارة لأي شخص ، لذلك يتم تقليل التعرض المسموح به من مستويات التأثير الأدنى الملحوظة بواسطة "عوامل عدم اليقين" الحسابية (UF). لا يتم تحديد عوامل عدم اليقين من خلال القواعد الصارمة والسريعة ، ولكن من خلال السياسة - إلى أي مدى تريد الوكالة التنظيمية الحذر ، ومدى ثقتها في البيانات.

في حالة وكالة حماية البيئة الأمريكية ، على سبيل المثال ، يتم تقليل مستوى التأثير (9 ميكروغرام-زئبق / متر مكعب من الهواء) بمعامل 3 بسبب الاعتماد على LOAEL ، وبعامل 10 لحساب التباين البشري ، لإجمالي UF يبلغ 30. ينتج عن هذا حد مسموح به يبلغ 0.3 ميكروغرام-زئبق / متر مكعب من الهواء. ⁸

أضافت وكالة حماية البيئة بكاليفورنيا UF إضافيًا بقيمة 10 لعدم وجود بيانات إنجابية ونمائية لـ Hg0 ، مما يجعل حدها الصارم يبلغ عشرة أضعاف 0.03 ميكروغرام زئبق / متر مكعب من الهواء. ⁹

حدد ريتشاردسون (2009) دراسة نجيم وآخرون¹⁰ باعتباره الأنسب لتطوير REL ، لأنه قدم أطباء الأسنان من الذكور والإناث في سنغافورة ، معرضين بشكل مزمن لمستويات منخفضة من بخار الزئبق دون وجود غاز الكلور (انظر أدناه). لقد استخدم UF من 10 بدلاً من 3 لـ LOAEL ، بحجة أن الرضع والأطفال أكثر حساسية بكثير من العامل 3 الذي يمكن تفسيره. بتطبيق UF من 10 للتباين البشري ، لإجمالي UF يبلغ 100 ، أوصى بأن تقوم وزارة الصحة الكندية بتعيين REL لبخار الزئبق المزمن عند 0.06 ميكروغرام زئبق / متر مكعب من الهواء.¹¹

وجد Lettmeier et al (2010) تأثيرات ذات دلالة إحصائية عالية (ترنح البوابة) وتأثيرات شخصية (حزن) في مناجم الذهب على نطاق صغير في إفريقيا ، الذين يستخدمون الزئبق لفصل الذهب عن الركام المسحوق ، عند مستويات تعرض أقل ، 3 ميكروغرام زئبق / متر مكعب هواء. بعد وكالة حماية البيئة الأمريكية ، طبقوا نطاق UF من 30-50 ، واقترحوا REL بين 0.1 و 0.07 ميكروغرام زئبق / متر مكعب من الهواء.¹²

————————————————————————————————————————————————— —————-

الجدول 2 - قوائم RELs المنشورة للتعرض لمستوى منخفض من بخار Hg0 المزمن في عموم السكان ، دون التعرض المهني. * التحويل إلى الجرعة الممتصة ، ميكروغرام زئبق / كغم / يوم ، من ريتشاردسون (2011).

—————————————————————————————————————————————————— —————–

مشاكل مع RELs

قامت وكالة حماية البيئة الأمريكية آخر مرة بمراجعة REL بخار الزئبق (0.3 ميكروغرام زئبق / متر مكعب من الهواء) في عام 1995 ، وعلى الرغم من أنها أعادت تأكيدها في عام 2007 ، إلا أنها أقرت بنشر أوراق جديدة يمكن أن تقنعهم بمراجعة REL إلى أسفل. الأوراق الأقدم لـ Fawer et al (1983) ¹³ وبييكيفي وآخرون (1989 أ ، ب ، ج)^{14، 15، 16}، يعتمد في جزء كبير منه على قياسات التعرض للزئبق وتأثيرات الجهاز العصبي المركزي في عمال الكلور والقلويات. الكلورالكالي هي عملية صناعية كيميائية في القرن التاسع عشر يتم فيها تعويم محلول ملحي فوق طبقة رقيقة من الزئبق السائل ، وتحللها بالتيار الكهربائي لإنتاج هيبوكلوريت الصوديوم ، وهيدروكسيد الصوديوم ، وكلورات الصوديوم ، وغاز الكلور ، ومنتجات أخرى. يعمل الزئبق كأحد الأقطاب الكهربائية. يتعرض العاملون في هذه المصانع ليس فقط للزئبق الموجود في الهواء ، ولكن أيضًا لغاز الكلور.

يؤدي التعرض المتزامن لبخار الزئبق وغاز الكلور إلى تغيير ديناميكيات التعرض البشري. يتأكسد Hg˚ جزئيًا بواسطة الكلور في الهواء إلى Hg²⁺أو HgCl₂، مما يقلل من نفاذه في الرئتين ويغير بشكل كبير توزيعه في الجسم. على وجه الخصوص ، HgCl₂ يمتص من الهواء من خلال الرئتين لا يدخل إلى الخلايا ، أو من خلال الحاجز الدموي الدماغي ، بنفس سهولة Hg˚. على سبيل المثال ، سوزوكي وآخرون (1976)¹⁷ أظهر أن العمال الذين تعرضوا للزئبق Hg˚ وحده لديهم نسبة Hg في خلايا الدم الحمراء إلى البلازما من 1.5 -2.0 إلى 1 ، في حين أن عمال الكلور القلويات المعرضين لكل من الزئبق والكلور كان لديهم نسبة Hg في كرات الدم الحمراء إلى البلازما من 0.02 إلى 1 تقريبًا مائة مرة أقل داخل الزنازين. هذه الظاهرة من شأنها أن تجعل الزئبق ينقسم إلى الكلى أكثر من الدماغ. سيكون مؤشر التعرض ، الزئبق في البول ، هو نفسه بالنسبة لكلا النوعين من العمال ، لكن عمال الكلور القلويات سيكون لديهم تأثير أقل بكثير على الجهاز العصبي المركزي. من خلال فحص موضوعات العاملين في الغالب بالكلور القلوي ، سيتم التقليل من حساسية الجهاز العصبي المركزي للتعرض للزئبق ، وسيتم المبالغة في تقدير RELs بناءً على هذه الدراسات.

من بين الأوراق الأحدث عمل Echeverria ، وآخرون ، (2006)¹⁸ الذي يجد تأثيرات سلوكية وعصبية نفسية كبيرة لدى أطباء الأسنان والموظفين ، أقل بكثير من مستوى 25 ميكروغرام زئبق / متر مكعب ، باستخدام اختبارات معيارية راسخة. مرة أخرى ، لم يتم الكشف عن عتبة.

تطبيق Mercury RELs على ملغم الأسنان

يوجد تفاوت في الأدبيات المتعلقة بجرعة التعرض للزئبق من الملغم ، ولكن هناك إجماع واسع على بعض الأرقام المتضمنة ، الملخصة في الجدول 3. وهو يساعد على وضع هذه الأرقام الأساسية في الاعتبار ، حيث يستخدمها جميع المؤلفين في حساباتهم . من المفيد أيضًا أن تضع في اعتبارك حقيقة أن بيانات التعرض هذه ليست سوى نظائر للتعرض للدماغ. هناك بيانات حيوانية وبيانات بشرية بعد الذبح ، لكن لا شيء عن الحركة الفعلية للزئبق في أدمغة العمال المشاركين في هذه الدراسات.

-------------------------------------------------- ------

الجدول 3. المراجع:

• أ- ماكيرت وبيرغلوند (1997)
• ب- Skare and Engkvist (1994)
• ج- تمت مراجعته في Richardson (2011)
• د- رويلز وآخرون (1987)

—————————————————————————————————————————————————— —————–

شهد منتصف التسعينيات نشر تقييمين مختلفين عن التعرض للملغم وسلامته. الشخص الذي كان له أكبر تأثير على المناقشات داخل مجتمع طب الأسنان من تأليف H. Rodway Mackert و Anders Berglund (1990)¹⁹وأساتذة طب الأسنان في كلية الطب في جورجيا وجامعة أوميا في السويد على التوالي. هذه هي الورقة التي تم فيها الادعاء بأن الأمر سيستغرق ما يصل إلى 450 سطحًا من الملغم لتصل إلى جرعة سامة. استشهد هؤلاء المؤلفون بأوراق تميل إلى خصم تأثير الكلور على امتصاص الزئبق الجوي ، واستخدموا حد التعرض المهني ، (المشتق من الذكور البالغين الذين يتعرضون ثماني ساعات يوميًا ، خمسة أيام في الأسبوع) ، وهو 25 ميكروغرام-زئبق / مكعب متر الهواء باعتباره REL بحكم الواقع. لم يأخذوا في الاعتبار عدم اليقين في هذا الرقم لأنه سينطبق على جميع السكان ، بما في ذلك الأطفال ، الذين سيتعرضون 24 ساعة ، سبعة أيام في الأسبوع.

يذهب الحساب على النحو التالي: كان أدنى مستوى تأثير ملحوظ للرعاش المتعمد بين العمال الذكور البالغين ، وبشكل أساسي عمال الكلور القلويات ، 25 ميكروغرام-زئبق / متر مكعب من الهواء يعادل مستوى بول يبلغ حوالي 30 ميكروغرام-زئبق / غرام-كرياتينين. عند حساب مستوى صغير من الزئبق الأساسي في البول الموجود في الأشخاص الذين ليس لديهم حشوات ، وقسمة 30 ميكروغرام على المساهمة لكل سطح في زئبق البول ، 0.06 ميكروغرام زئبق / غرام كرياتينين ، والنتيجة هي حوالي 450 سطحًا مطلوبًا للوصول إلى هذا المستوى .

وفي الوقت نفسه ، تم تكليف جي مارك ريتشاردسون ، أخصائي تقييم المخاطر الذي عينته وزارة الصحة الكندية ، ومارجريت آلان ، مهندسة استشارية ، وكلاهما ليس لهما معرفة سابقة بطب الأسنان ، من قبل تلك الوكالة بإجراء تقييم مخاطر الملغم في عام 1995. استنتاج مختلف تمامًا عن ماكيرت وبيرغلوند. وباستخدام بيانات تأثير التعرض وعوامل عدم التيقن بما يتماشى مع تلك التي نوقشت أعلاه ، اقترحوا بالنسبة لكندا معدل REL لبخار الزئبق يبلغ 0.014 ميكروغرام زئبق / كغ / يوم. بافتراض 2.5 سطح لكل حشوة ، قاموا بحساب نطاق لعدد الحشوات التي لن تتجاوز هذا المستوى من التعرض لخمس فئات عمرية مختلفة ، بناءً على وزن الجسم: الأطفال الصغار ، 0-1 ؛ الأطفال ، 0-1 ؛ مراهقين ، 1-3 ؛ البالغون ، 2-4 ؛ كبار السن ، 2-4. بناءً على هذه الأرقام ، أصدرت وزارة الصحة الكندية سلسلة من التوصيات لتقييد استخدام الملغم ، والتي تم تجاهلها على نطاق واسع في الممارسة العملية.^{يناير ٢٠٢٤}

في عام 2009 ، أكملت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ، تحت ضغط من دعوى قضائية للمواطنين ، تصنيفها لملغم الأسنان المحبوس مسبقًا ، وهي عملية تم تكليفها من قبل الكونجرس في الأصل عام 1976.²² قاموا بتصنيف الملغم كجهاز من الفئة الثانية مع بعض عناصر التحكم في الملصقات ، مما يعني أنهم وجدوا أنه آمن للاستخدام غير المقيد للجميع. كانت أدوات التحكم في الملصقات تهدف إلى تذكير أطباء الأسنان بأنهم سيتعاملون مع جهاز يحتوي على الزئبق ، ولكن لم يكن هناك تفويض لتمرير هذه المعلومات إلى المرضى.

كانت وثيقة تصنيف إدارة الغذاء والدواء عبارة عن ورقة تفصيلية مكونة من 120 صفحة اعتمدت حججها إلى حد كبير على تقييم المخاطر ، ومقارنة التعرض للملغم الزئبق بمعيار الهواء 0.3 ميكروغرام-زئبق / متر مكعب. ومع ذلك ، استخدم تحليل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية فقط متوسط ​​تعرض سكان الولايات المتحدة للملغم ، وليس النطاق الكامل ، وبشكل ملحوظ ، لم يصحح الجرعة لكل وزن جسم. تعامل الأطفال كما لو كانوا بالغين. تم الطعن بقوة في هذه النقاط في عدة "التماسات لإعادة النظر" قدمها كل من المواطنين والمجموعات المهنية إلى إدارة الغذاء والدواء بعد نشر التصنيف. اعتبر مسؤولو إدارة الغذاء والدواء هذه الالتماسات مقنعة بدرجة كافية لدرجة أن الوكالة اتخذت الخطوة النادرة المتمثلة في تشكيل لجنة خبراء لإعادة النظر في حقائق تقييمها للمخاطر.

طُلب من ريتشاردسون ، وهو الآن مستشار مستقل ، من قبل العديد من الملتمسين تحديث تقييم المخاطر الأصلي الخاص به. كان التحليل الجديد ، باستخدام بيانات مفصلة عن عدد الأسنان المملوءة في سكان الولايات المتحدة ، محور النقاش في مؤتمر لجنة الخبراء التابع لإدارة الغذاء والدواء في ديسمبر 2010. (انظر Richardson et al 2011⁵).

جاءت البيانات المتعلقة بعدد الأسنان المملوءة في السكان الأمريكيين من المسح الوطني لفحص الصحة والتغذية ، وهو مسح على مستوى البلاد لحوالي 12,000 شخص تتراوح أعمارهم بين 24 شهرًا وما فوق ، وتم الانتهاء منه آخر مرة في 2001-2004 بواسطة المركز الوطني للإحصاءات الصحية ، وهو قسم من مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها. إنه مسح صالح إحصائيًا يمثل جميع سكان الولايات المتحدة.

جمع المسح بيانات عن عدد أسطح الأسنان المملوءة ، ولكن ليس عن مواد الحشو. لتصحيح هذا النقص ، اقترحت مجموعة ريتشاردسون ثلاثة سيناريوهات ، اقترحت جميعها في الأدبيات الموجودة: 1) كانت جميع الأسطح المملوءة ملغمًا. 2) 50٪ من الأسطح المملوءة ملغم. 3) 30٪ من الحالات لم يكن بها ملغم ، و 50٪ من البقية كانت ملغم. بموجب السيناريو 3 ، الذي يفترض أقل عدد من حشوات الملغم ، كانت الوسائل المحسوبة لجرعة الزئبق اليومية الفعلية هي:

الأطفال الصغار 0.06 ميكروجرام-زئبق / كجم-يوم
الأطفال 0.04
المراهقون 0.04
الكبار 0.06
كبار السن 0.07

كل مستويات الجرعة الممتصة اليومية هذه تلبي أو تتجاوز الجرعة اليومية الممتصة من Hg0 المرتبطة بـ RELs المنشورة ، كما هو موضح في الجدول 2.

تم حساب عدد أسطح الملغم التي لن تتجاوز معدل REL الخاص بوكالة حماية البيئة الأمريكية البالغ 0.048 ميكروغرام-زئبق / كغ-يوم ، للأطفال الصغار والأطفال والمراهقين الصغار ليكون 6 أسطح. بالنسبة للمراهقين الأكبر سنًا والبالغين وكبار السن ، فهي عبارة عن 8 أسطح. لكي لا تتجاوز REL الخاص بوكالة حماية البيئة في كاليفورنيا ، ستكون هذه الأرقام 0.6 و 0.8 سطح.

ومع ذلك ، فإن متوسط ​​حالات التعرض هذه لا يروي القصة كاملة ، ولا يشير إلى عدد الأشخاص الذين تجاوزوا الجرعة "الآمنة". عند فحص النطاق الكامل لأعداد الأسنان المملوءة في السكان ، حسب ريتشاردسون أنه سيكون هناك حاليًا 67 مليون أمريكي يتجاوز تعرضهم الملغم للزئبق REL الذي تفرضه وكالة حماية البيئة الأمريكية. إذا تم تطبيق كاليفورنيا REL الأكثر صرامة ، فسيكون هذا الرقم 122 مليون. يتناقض هذا مع تحليل إدارة الغذاء والدواء لعام 2009 ، والذي يأخذ في الاعتبار فقط متوسط ​​عدد الأسنان المملوءة ، مما يسمح بتعرض السكان وفقًا لـ EPA REL الحالي.

لتضخيم هذه النقطة ، حدد ريتشاردسون (2003) سبعة عشر ورقة في الأدبيات التي قدمت تقديرات لنطاق جرعات التعرض للزئبق من حشوات الملغم. ²³ يصورهم الشكل 3 ، بالإضافة إلى بيانات من ورقته البحثية عام 2011 ، والتي تمثل في شكل رسوم بيانية وزن الأدلة. تشير الخطوط الحمراء العمودية إلى مكافئات الجرعة لـ REL الصادر عن وكالة حماية البيئة بكاليفورنيا ، وهو أقصى الحدود التنظيمية المنشورة للتعرض لبخار الزئبق ، و REL الصادر عن وكالة حماية البيئة الأمريكية ، وهو الأكثر تساهلاً. من الواضح أن معظم الباحثين الذين قدمت أوراقهم في الشكل 3 قد يستنتجون أن الاستخدام غير المقيد للملغم سيؤدي إلى التعرض المفرط للزئبق.

مستقبل ملغم الأسنان

حتى كتابة هذه السطور ، يونيو 2012 ، لم تعلن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) حتى الآن عن نتيجة لمداولاتها حول الوضع التنظيمي لملغم الأسنان. من الصعب أن نرى كيف ستكون الوكالة قادرة على إعطاء الملغم ضوءًا أخضر للاستخدام غير المقيد. من الواضح أن الاستخدام غير المقيد يمكن أن يعرض الناس للزئبق بما يزيد عن REL الخاص بوكالة حماية البيئة ، وهو نفس الحد الذي تُجبر صناعة الطاقة التي تعمل بالفحم على الامتثال له ، وإنفاق مليارات الدولارات للقيام بذلك. تقدر وكالة حماية البيئة أنه اعتبارًا من عام 2016 ، فإن خفض انبعاثات الزئبق ، إلى جانب السخام والغازات الحمضية ، سيوفر 59 مليار دولار إلى 140 مليار دولار من التكاليف الصحية السنوية ، مما يمنع 17,000 حالة وفاة مبكرة سنويًا ، إلى جانب الأمراض وأيام العمل الضائعة.

علاوة على ذلك ، فإن التناقض بين نهج Mackert و Berglund لسلامة الملغم ونهج Richardson يسلط الضوء على الاستقطاب الذي ميز "حروب الملغم" التاريخية. إما أن نقول "لا يمكن أن يؤذي أحدًا" أو "من المؤكد أنه يؤذي شخصًا ما". في هذا العصر من طب الأسنان الترميمي الجيد القائم على الراتنج ، عندما يتزايد عدد أطباء الأسنان الذين يمارسون العلاج بشكل كامل بدون ملغم ، لدينا فرصة سهلة للعيش وفقًا للمبدأ الوقائي. لقد حان الوقت لإيداع ملغم الأسنان في مكانته العريقة في تاريخ طب الأسنان ، وتركه يذهب. يجب علينا المضي قدمًا في تطويره - لتطوير طرق لحماية المرضى وطاقم الأسنان من التعرض الزائد عند إزالة الحشوات ؛ حماية الموظفين من التعرضات اللحظية العالية ، مثلما يحدث عند إفراغ مصائد الجسيمات.

الزئبق السني قد تكون مجرد جزء صغير من المشكلة العالمية التلوث بالزئبق، ولكنه الجزء الذي نتحمل مسؤوليته نحن أطباء الأسنان بشكل مباشر. يجب أن نواصل جهودنا لحماية البيئة ، لعزل المياه العادمة المحملة بالزئبق من مجاري الصرف الصحي ، حتى عندما نتوقف عن استخدامها لأسباب تتعلق بصحة الإنسان.

ستيفن م.كورال ، DMD ، FIAOMT

_________

لمزيد من التفاصيل الكاملة حول هذا الموضوع ، انظر "تقييمات مخاطر الملغم 2010" و "تقييمات مخاطر الملغم 2005".

في شكله النهائي ، تم نشر هذه المقالة في عدد فبراير 2013 من "خلاصة وافية للتعليم المستمر في طب الأسنان." 

يمكن أيضًا قراءة مناقشة إضافية حول تقييم المخاطر فيما يتعلق بملغم الأسنان في "ورقة موقف IAOMT ضد ملغم الأسنان".

مراجع حسابات

1 ماسي ، ج. تآكل المواد التصالحية: المشكلة والوعد. ندوة: الوضع الراهن ووجهات نظر الملغم ومواد طب الأسنان الأخرى ، 29 أبريل - 1 مايو (1994).

2 Haley BE 2007. علاقة التأثيرات السامة للزئبق بتفاقم الحالة الطبية المصنفة على أنها مرض الزهايمر. ميديكال فيريتاس ، 4: 1510-1524.

3 تشيو سي إل ، سوه جي ، لي أس ، يوه تي إس. 1991. انحلال الزئبق على المدى الطويل من ملغم غير مُطلق للزئبق. كلين بريف دنت ، 13 (3): 5-7.

4 Gross، MJ، Harrison، JA 1989. بعض السمات الكهروكيميائية للتآكل في الجسم الحي لحشوات الأسنان. J. أبل. إلكتروكيم ، 19: 301-310.

5 ريتشاردسون جي إم ، آر ويلسون ، دي ألارد ، سي بورتيل ، إس دوما ، جي غرافيير. 2011. التعرض للزئبق والمخاطر الناتجة عن ملغم الأسنان في سكان الولايات المتحدة ، بعد عام 2000. علم البيئة الكلية ، 409: 4257-4268.

6 هان إل جيه ، كلويبر آر ، فيمي إم جي ، تاكاهاشي واي ، لورشايدر فلوريدا. 1989. حشوات الأسنان "الفضية": مصدر للتعرض للزئبق تم الكشف عنه بواسطة مسح صور الجسم بالكامل وتحليل الأنسجة. FASEB J، 3 (14): 2641-6.

7 هان إل جيه ، كلويبر آر ، لينينجر آر دبليو ، فيمي إم جي ، لورشايدر فلوريدا. 1990. تصوير لكامل الجسم لتوزيع الزئبق المنطلق من حشوات الأسنان في أنسجة القرود. FASEB J، 4 (14): 3256-60.

8 USEPA (وكالة حماية البيئة الأمريكية). 1995. الزئبق ، الأولي (CASRN 7439-97-6). نظام معلومات المخاطر المتكامل. تم التحديث الأخير في 1 يونيو 1995. عبر الإنترنت على:  http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm

9 CalEPA (وكالة حماية البيئة بكاليفورنيا). 2008. الزئبق ، غير العضوي - مستوى التعرض المرجعي المزمن وملخص السمية المزمنة. مكتب تقييم مخاطر الصحة البيئية ، كاليفورنيا وكالة حماية البيئة. بتاريخ ديسمبر 2008. الملخص على الخط في: http://www.oehha.ca.gov/air/allrels.html؛ التفاصيل متوفرة في: http://www.oehha.ca.gov/air/hot_spots/2008/AppendixD1_final.pdf#page=2

10 نجيم ، سي إتش. ، فو ، إس سي ، بوي ، كو وآخرون. 1992. الآثار السلوكية العصبية المزمنة للزئبق العنصري في أطباء الأسنان. ش. J. Ind. Med.، 49 (11): 782-790

11 ريتشاردسون ، جي إم ، آر بريشر ، إتش سكوبي ، جي هامبلن ، كيه فيليبس ، جي سامويليان وسي سميث. 2009. بخار الزئبق (Hg0): استمرار حالات عدم اليقين السمية ، وتحديد مستوى التعرض المرجعي الكندي. علم السموم وعلم الأدوية التنظيمي ، 53: 32-38

12 Lettmeier B، Boese-O'Reilly S، Drasch G. 2010. مقترح بشأن تركيز مرجعي منقح (RfC) لبخار الزئبق لدى البالغين. Sci Total Environ ، 408: 3530-3535

13 Fawer، RF، de Ribaupeirre، Y.، Buillemin، MP et al. 1983. قياس رعاش اليد الناجم عن التعرض الصناعي للزئبق المعدني. ش. J. Ind. Med. ، 40: 204-208

14 Piikivi، L.، 1989a. ردود الفعل القلبية الوعائية والتعرض المنخفض طويل الأمد لبخار الزئبق. كثافة العمليات قوس. احتل. بيئة. الصحة 61 ، 391-395.

15 Piikivi، L.، Hanninen، H.، 1989b. الأعراض الذاتية والأداء النفسي لعمال الكلور والقلويات. سكاند. J. بيئة العمل. الصحة 15 ، 69-74.

16 Piikivi، L.، Tolonen، U.، 1989c. نتائج EEG في عمال الكلور القلوي المعرضين لتعرض طويل الأمد لبخار الزئبق. ش. J. Ind. Med. 46 ، 370-375.

17 سوزوكي ، T. ، شيشيدو ، S. ، إيشيهارا ، إن. ، 1976. تفاعل الزئبق غير العضوي مع الزئبق العضوي في عملية التمثيل الغذائي في جسم الإنسان. كثافة العمليات قوس. احتل. Environ.Health 38، 103-113.

18 Echeverria، D.، Woods، JS، Heyer، NJ، Rohlman، D.، Farin، FM، Li، T.، Garabedian، CE، 2006. العلاقة بين تعدد الأشكال الجيني لأكسيداز الكوبروبورفيرينوجين ، التعرض للزئبق السني والاستجابة السلوكية العصبية في البشر. نيوروتوكسيكول. تيراتول. 28 ، 39-48.

19 Mackert JR Jr. and Berglund A. 1997. التعرض للزئبق من حشوات ملغم الأسنان: الجرعة الممتصة واحتمال حدوث آثار صحية ضارة. مراجعة Crit Oral Biol Med 8 (4): 410-36

20 Richardson، GM 1995. تقييم التعرض للزئبق والمخاطر الناجمة عن ملغم الأسنان. مُعد بالنيابة عن مكتب الأجهزة الطبية ، فرع حماية الصحة ، وزارة الصحة الكندية. 109 ص. بتاريخ 18 أغسطس 1995. متصل على: http://dsp-psd.communication.gc.ca/Collection/H46-1-36-1995E.pdf   or http://publications.gc.ca/collections/Collection/H46-1-36-1995E.pdf

21 ريتشاردسون ، جنرال موتورز و إم ألان. 1996. تقييم مونت كارلو للتعرض للزئبق والمخاطر من ملغم الأسنان. تقييم المخاطر البشرية والبيئية ، 2 (4): 709-761.

22 US FDA. 2009. القاعدة النهائية لملغم الأسنان. على الخط في: http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DentalProducts/DentalAmalgam/ucm171115.htm.

تم التوسع من: Richardson، GM 23. استنشاق الجسيمات الملوثة بالزئبق بواسطة أطباء الأسنان: خطر مهني تم التغاضي عنه. تقييم المخاطر البشرية والبيئية ، 2003 (9): 6 - 1519. الرقم قدمه المؤلف عبر الاتصال الشخصي.

24 Roels، H.، Abdeladim، S.، Ceulemans، E. et al. 1987. العلاقات بين تركيزات الزئبق في الهواء وفي دم أو بول العمال المعرضين لبخار الزئبق. آن. احتل. هيغ ، 31 (2): 135-145.

25 Skare I، Engqvist A. تعرض الإنسان للزئبق والفضة المنبعثة من حشوات ملغم الأسنان. آرتش إنفيرون هيلث 1994 ؛ 49 (5): 384-94.